脑内出血（ICH）占卒中的10％－15％，30天的死亡率为35％－52％，且半数的死亡患者发生在发病的前两天。一项涉及1041位脑内出血患者的研究表明，50％为深部出血，35％为脑叶出血，10％为小脑出血，6％的出血患者发生在脑干。依据出血部位脑内出血一年时死亡率：51％为深部出血，57％为脑叶出血，42％为小脑出血，脑干出血为65％。2002年，在美国涉及67000位脑内出血患者的研究调查表明:仅20％的患者在发病6个月时具有独立的生活能力。
表1 AHA建议中采用的证据分类和水平
分类
Ⅰ类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效
Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧
Ⅱa类 大多数证据或意见支持该措施或治疗
Ⅱb类 有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实
Ⅲ类 有证据表明和/或普遍认同认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至
可能有害
治疗建议的证据水平
A 资料来自于多个随机临床试验
B 资料来自于单个随机试验或非随机研究
C 专家共识
诊断建议的证据水平
A 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究
B 资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例－对照研究或者采用参考
标准未进行盲法评价的的研究
C 专家共识
第一次AHA自发性脑内出血治疗指南在1999年出版，那时只有5个小样本随机的内科试验和4个小样本随机的外科试验。在过去的6年，15个较大的随机内外科试验已经完成，有的还在进行，它们被列在神经功能障碍国家研究所和卒中基金卒中试验董事会之中。此外，FAST三期临床试验正在进行。近来，脑内出血/脑室出血（ICH/IVH）试验和新的发现引入注目的增多为脑内出血患者进行新的且有效的治疗带来了希望。
推荐遵循AHA卒中委员会的证据分类和确定治疗效应的水平分类方法。
脑出血及其成因的急诊诊断和评估
迅速认识及诊断脑内出血是必需的，因为在最初几小时之内快速进展。典型的临床表现包括突然的局灶性神经功能缺损，然而患者是清醒的，且在数分钟或数小时会进展。在数小时内局灶性症状缺损逐步进展在缺血性卒中是不常见的，在蛛网膜下腔出血则罕见。头痛症状在脑内出血患者比缺血患者更加常见，但是没有蛛网膜下腔出血常见。
呕吐症状在脑内出血患者比缺血及蛛网膜下腔出血患者常见，血压升高和意识水平下降是常见的，尽管如此，单纯依靠临床表现把脑内出血和其它类型的卒中区分开是困难的。
脑内出血患者发生早期神经功能恶化和心肺功能不稳定的危险性很高。在最初几小时内判别预后是重要的，因为它决定着脑内出血的照料水平。入院时血肿体积和GCS评分是预示30天内是否死亡的最有力的预测因素，一项研究表明脑积水也是独立的预测因素。相反地，皮层出血、中度神经功能缺损、低纤维蛋白原水平在中到大的出血患者则预后较好。
由于单纯依靠临床症状辨别脑内出血和缺血性卒中是困难的，急诊人员筛查和转运脑内出血和缺血患者到医院是相似的。如下所述，脑内出血患者神经功能的不稳定性及早期神经功能恶化的风险均比缺血患者高，且更需要神经方面重症监护、颅内压升高的监测及神经外科的干预。这种护理水平在一些医院无法施行，甚至满足初级卒中中心的医院。因此，评价和治疗卒中患者的每个医院应当决定此机构是否具有医疗设施和内科人员治疗中度到大的脑出血患者，或者考虑把患者转移到合适的三级医院。
在医院时脑内出血的最初临床评价包括发病时症状及当时的活动情况的评估、卒中发作的时间、年龄及其它危险因素。询问患者或目击者一些情况如是否有外伤、高血压、先前缺血性卒中、糖尿病、吸烟及饮酒史、药物史、成瘾药物的应用如可卡因、华发令及阿司匹林或其它抗凝药物的治疗、凝血功能障碍及其它诱发出血的内科疾病如肝病。
在气道、呼吸、循环及生命体征评估之后，查体要集中在意识水平和神经功能缺损的程度；在一些回顾性研究，入院时收缩压大于160mmHg与血肿扩大有关，但是这在前瞻性研究中并未得到证明。体温高于37.5度且持续24小时的患者中83％预后较差，且与血肿破入脑室相关。
脑影像学检查在急诊评价中是重要的一部分。CT和MR在发现急性脑内出血、血肿的形态及出血部位、血肿扩大方面是等效的。高血压患者的深部出血可能是高血压造成的，而非高血压的老年患者的脑叶出血则可能是脑血管淀粉样变性。实际上，一部分高血压患者的脑叶出血是有高血压造成的，而深部和脑叶均出血的患者则可能是血管畸形或其它非高血压原因。
CT在发现相关的血肿破入脑室具有优越性，然而MR在发现潜在的结构损害、血肿周围水肿程度及脑疝方面较好。增强CT可发现相关的动脉瘤、AVM或肿瘤，在可疑动脉瘤或AVM患者CTA可提供额外的细节。
CT可表明ICH的自然史。在90年代中期，自发性脑出血的前瞻性研究表明发病3小时内患者行基线CT，复查CT发现有38％的患者血肿扩大（扩大标准是血肿体积扩大33％）。其中血肿扩大者中的2/3是在1小时内血肿扩大就比较明显。血肿扩大与早期神经功能恶化相关，血肿扩大在临床功能恶化、差的预后及死亡方面几乎提高5倍。脑叶出血提高再发的风险3.8倍。
MRI在发现ICH方面具有同等的作用。在发病6小时内的急性卒中的多中心研究表明，梯度回波MR在发现急性出血方面一样精确，但在发现慢性出血方面优于CT。在另外一项发病6小时诊断性试验表明，MRI在发现脑内出血方面具有同等作用。MRI在发现相关的血管畸形尤其是海绵状血管瘤方面也优于CT,但是MR并不像CT一样适于全部患者。一项研究表明急性卒中患者的20％不适于行MR检查，其原因是MR禁忌症、意识障碍、血液动力学原因、呕吐及躁动，这些急性卒中不适于MR检查的患者，其中73％是脑内出血。
血管造影的指征包括SAH、异常钙化、明显的血管畸形、异常的出血部位；不明原因的出血如孤立的脑室出血也需行血管造影。在高血压和深部出血的老年患者中血管造影应当减少。血管造影时间可平衡据患者条件的诊断及外科手术干预的潜在时间。脑疝患者在血管造影前需紧急手术，然而有动脉瘤或血管畸形的病情稳定患者在任何干预之前应行血管造影。
ICH患者常规实验室检查包括血常规、电解质、BUN、Crea、血糖、心电图、胸片、凝血像，年轻或中年患者应行药物筛查应排除可卡因的应用，育龄女性应行妊娠试验。
血糖升高可能是应激或ICH严重性的反应，且可能是死亡的标志，其OR为1.2。华发令的应用，反映在凝血酶原时间或INR的升高，是血肿扩大一个危险因素（OR 6.2），且较未应用华发令患者血肿扩大的持续时间长。
近来研究表明血清生物标志可增加ICH患者预后的评价，且能提供病理生理学线索。一项研究表明早期神经功能恶化以下因素有关：体温高于37.5度、高的中性粒细胞水平、血清纤维蛋白原。金属蛋白酶是降解细胞外基质的酶，卒中发生后此酶被炎症因子激活。基质卒中发生24小时后金属蛋白酶－9(MMP-9)水平与血肿相关，而MMP－3在卒中发生后的24～48小时与死亡相关，二者的水平与残腔体积相关。细胞纤维连接蛋白（c－Fn）是一种糖蛋白，具有粘附血小板到纤维蛋白的作用，它是血管损伤的标志。一项研究表明：c－Fn高于6ug/ml或IL-6高于
24pg/ml与血肿扩大独立相关。令一项研究表明TNF－α与血肿周围水肿相关，然而谷氨酸盐水平则与血肿的残腔体积相关。这些血清标志的临床应用需要进一步研究。
急诊诊断和评估脑出血的建议
I类
1 脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。
2 CT和磁共振都是初步影像检查的首选 ( I类, 证据水平A)；如果患者有磁共振检查的禁忌，应当查CT ( I类, 证据水平A)。
急性脑内出血或脑室出血的治疗
ICH总体治疗方法
脑内出血潜在治疗包括发病一小时内阻止或延缓初次出血，血液清除以减轻机械或化学因素造成的脑损伤，并发症的治疗包括颅内压升高和脑灌注压下降，及一般支持治疗。优良的临床规范包括气道、氧合作用、循环、血糖、发热及营养，以及预防深静脉血栓。但是，由于缺乏内科或外科治疗的随机试验，直到现在世界范围治疗ICH仍存在较大差异。
脑内出血的内科治疗
ICH内科治疗试验
在1999年治疗ICH指南出版之前，仅有四个样本量较小的随机的内科治疗ICH的试验。这些试验包括类固醇与安慰剂的对照研究、血液稀释与最好的内科治疗对照研究、甘油对安慰剂对照研究。这四项研究没有一项表明三种治疗有效。Poungvari等资料表明类固醇治疗的患者更易发生感染并发症较对照组。
ICH患者实际上存在持续出血且与早期神经功能恶化相关，尤其是发病后最初3～4小时内，此观察戏剧性改变ICH治疗。正是这种观察促使人们考虑在ICH最初几小时内应用凝血因子Ⅶ；也引起了人们新的兴趣：在发病最初几小时内控制血压来限制血肿扩大。
后来的临床和动物试验均表明在发病最初几小时内的基线CT血肿周围的低密度区域是血凝块渗出的血清，且此血清中富含凝血酶。低密度区域在最初24小时内与血肿体积平行增长，但是与差的预后并没有独立的联系。血肿周围的蛋白和蛋白水解酶也有潜在的毒害作用，也可能成为未来治疗的一个方向。
重组活化Ⅶ因子试验
rFⅦa在治疗血友病患者（体内存在Ⅶ和Ⅸ抗体）出血得到了公认。据报道此药物也能减少没有凝血功能障碍患者的出血。rFⅦa与组织因子的作用刺激凝血酶的产生，rFⅦa在血小板表面也能因子Ⅹ，这将凝血酶在损伤点的爆发，凝血酶裂解纤维蛋白原为纤维蛋白，而形成血凝块。rFⅦa的半衰期约2.6小时，治疗血友病患者出血的推荐剂量为90ug/Kg，每间隔3小时静脉给予。
限制血肿扩大的两个小剂量的安全试验及一个较大剂量的二期试验已经公布。在这两个小剂量的试验中，88个患者参与此试验且给予的药物剂量为5～160ug/Kg，总的血栓栓子和严重的并发症非常低以至于需要进一步的试验。
第二大的、随机的、剂量扩大的、包括399个ICH患者的试验是在发病3小时内行CT检查且在CT检查后一小时随机给予安慰剂、rFⅦa 40ug/Kg（108位）、80ug/Kg（92位）、160ug/Kg（108位）。初次结果的评定是发病24小时血肿体积百分比的变化，90天评定临床结果。对照组较rFⅦa治疗组更易血肿扩大。在对照组血肿扩大为29％，而40ug/Kg、80ug/Kg、160ug/Kg血肿扩大的百分比分别为16％、14％、11％（P均为0.01）。在三个治疗组，血肿体积扩大分别减少3.3ml、4.5ml、5.8ml，与安慰剂相比P＝0.01。安慰剂组的69％患者死亡或严重致残，相比之下，三个治疗组则分别为55％、49％、54％（P＝0.004）。安慰剂组90天死亡率为29％，而三个治疗组为18％（P=0.02）。严重血栓栓塞事件主要是心肌梗塞和脑梗塞，在治疗组为7％，安慰剂组为2％（P＝0.12）。这中度样本量水平的二期试验是ICH发病后4小时内给予rFⅦa限制血肿扩大，尽管血栓栓塞事件轻度增加。更大的三期临床试验已经完成，其结果将在2007年5月份的波士顿神经病学学术会议上发表。
此外，也有病例报道关于rFⅦa治疗华发令相关的ICH，尽管rFⅦa可扭转高的INR值，但是需要进一步调查研究。此外，在正常的INR患者应用rFⅦa后也不能暗示凝血系统的正常化，INR可能再次升高。
近来急性血压治疗试验
患者血压控制的最佳水平应该具体化，其应基于慢性高血压、颅内压、年龄、出血病因、距卒中发作的间隔时间。理论上，血压升高在最初几小时内会增加再出血的风险，血压与颅内压及血肿体积相关。尽管如此，血压升高是否是血肿扩大及颅内压升高的原因目前还不清楚。前瞻性关于血肿扩大的研究并没有证明基线时血压与后来的血肿扩大有关系。但是在一项早期应用抗高血压药物的研究关于二者之间的联系可能还很模糊。相反，过度降压可能会使脑灌注压降低，理论上会使增加脑损伤，尤其是在颅内压升高时。
Powers及其同事研究了卒中发作后6～22小时的14位ICH患者，其血肿体积1～45ml。应用PET检查监测脑血流（CBF），在第一次CBF监测后，患者被随机分配到尼卡地平组或拉贝洛尔组且平均动脉压下降15％，再次监测CBF。平均动脉压下降－16.4±5.4％，即从143±10下降到119±11mmHg。在整个半球及血块周围的CBF无显著变化，因此作者认为轻度到中度的ICH，在此研究的血压下降的范围之内，CBF可通过自身的调节机制来维持。
ICH患者颅内压升高的渗透性治疗试验
甘露醇治疗自发性ICH的结果在2005年公布。128位发病6小时内的幕上ICH患者被随机分配到低剂量的甘露醇组和对照组。治疗组每4小时给予20％的甘露醇100ml，连续5天，接着2天逐渐减少。对照组得到假性的药物给予。1个月时，每组均有16位患者死亡（25％），初级终点（P＝0.8）和次级终点未见明显区别。3个月时，主要结果在两组无统计学意义（P＝0.25）。在研究组，23位患者恢复较差、18位部分恢复、8位完全恢复，而对照组18位恢复较差、20位部分恢复、9位完全恢复。
特定的内科治疗
血压的管理
先前AHA已给出ICH后血压治疗的指南，此指南指出据患者个体化进行降压的理念，如基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及高的颅内压。降压的主要原因是避免从潜在的出血点再次出血，这在破裂的动脉瘤和AVM出血是正确的，且被认为持续出血和再次出血的风险最高。尽管如此，在大血管病变不太明确的原发性脑出血，血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低，且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得到平衡。动物和人类前瞻性研究表明在出血周围的水肿组织缺血的概念是不正确的，故此这些研究在某种程度上否认上述理论风险。然而，基于人类核磁ADC（表观弥撒系数）相反的争论则认为在高颅压的情况下大的出血存在继发出血风险。
然而，对于原发性ICH，相对较少的前瞻性证据表明血压应在一定的界限。先前推荐的是：收缩压维持在180mmHg以下，平均动脉压维持在130mmHg以下。其证据有以下支持点：⑴单独的收缩压≤210mmHg与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。⑵在人类通过PET监测当动脉压下降15％并没有使脑CBF下降。⑶前瞻性观察研究表明当ICH患者发病6小时内使血压降低160/90mmHg以下时，其中有7％患者神经功能恶化，9％的患者发生血肿扩大，但是却有提高预后的趋势。⑷最大的前瞻性血肿扩大的研究及rFⅦa治疗ICH试验证明基线血压与血肿扩大无关系。⑸收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关或是血肿扩大的主要原因。⑹回顾性研究表明入院时的急性期快速降压与死亡率升高相关。⑺脑外伤试验，与自发性ICH一样，均支持脑灌注压维持在60mmHg以上。
因此，ICH最初几小时内，在对血肿周围组织无缺血的情况下对血压更严格的控制是否能减少出血目前还不清楚。2005年启动的抗血压药物治疗ICH(ATACH)研究是由神经功能障碍及卒中国家研究所资助，此研究应用3种剂量进行降低收缩压到预设水平：170～200、140～170、110～140mmHg。三期随机的国际INTERACT试验计划在2006年启动，此研究的目的是证明：ICH发生后降低血压是否能使濒临死亡患者或长期致残的存活患者的发生率下降。此研究涉及自发性ICH6小时内患者的至少两次测量收缩压在140～220mmHg（时间间隔要数分钟或更长），他们能被随机分配药物治疗组。
ICH的支持治疗：颅内压/脑灌注压/血糖的控制、体温及癫痫治疗
神经系统和心肺功能的监测
ICH的突然发作会毁坏或使脑组织移位，并诱导颅内压升高。ICH的原发性损害表现为血肿扩大、周围水肿或缺血、脑积水、继发性脑室出血，这些并发症会潜在地使颅内压升高或具有占位效应，导致神经功能恶化。
应当不时地应用卒中量表如NIHSS或GCS评价患者的神经功能状态。血压应经常监测，对于静脉给予降压药物的患者或持续神经功能够恶化的患者应持续监测血压。气道和氧合作用应给予评价。对自身调节能力差的患者，与颅内压升高相关的心肺功能不稳定应当避免且使有害作用最小化。绝大多数患者由于意识障碍、血压升高、插管而进入ICU，有报道ICH患者进入神经监护室可减低死亡率。尽管这些发现证据不足，需要进一步研究，但是许多医院已有开始组织重症护理的意向。
对代谢和血流动力学多模式的监测可提供细胞水平的重要信息，经常或持续CBF、脑组织的氧合作用、脑内微量渗析的评价可为脑损伤患者提供基本的生理信息，但是这措施的有效性在ICH患者并没有得到随机的临床试验的证实。
TCD对占位效应具有潜在的评价作用及追踪颅内压的变化。高颅压和脑灌注压下降在TCD上可有波形的变化。放射学资料与TCD之间联系的信息及放射学临床应用信息仍旧很少。在ICH患者波动指数的升高是否能反映颅内压升高和效应仍需其它手段证实。
颅内压的治疗
颅内高压的治疗在脑损伤患者得到开展，但是在ICH患者可能不适用。“Lund Protocol”认为是血脑屏障的破坏并推荐降低流体静力学及提高渗透压。一些其它的以脑灌注压为指导的基本治疗措施使脑灌注压维持在70mmHg以上，目的是使反射性血管舒张效应及缺血降至最低，此方法目前已成为高颅压的常规治疗。最近的研究表明平均动脉压升高的大多数患者颅内压相应地升高。
尽管长期存在着争论，但是目前还没有对照的临床试验证明哪种方法的更优越。目前在神经重症监护的护理形势下，治疗颅内压升高的各种措施是可行的，但是它们远不完善且与严重的副反应事件相关。非选择性通气可能加重脑损伤，甘露醇可导致血管内容量不足，肾衰、颅内压反弹，巴比妥类药物会对心血管和肺功能抑制，延长昏迷。通过导管行CSF引流可导致脑出血、感染及组织移位。体温降至34度对顽固性高颅压有效，但是并发症的发生率较高包括肺部感染、凝血及电解质问题，当恢复体温时，颅内压反弹也会发生。
ICH患者颅内压升高确切的发生率目前还不明确。少量出血的患者颅内压可能不高，且不需要治疗，这情况也适于许多缺血性卒中患者。尽管如此，对于有证据表明颅内压升高的患者，在要充分利用重症监护室的监测设备来降低颅内压，这些措施可先以简单的且温和的方法开始，比如头的位置、止痛、镇静，逐步施行临床上更加侵入性措施。采取的措施越侵入性，监测颅内压及脑灌注压更显得重要了。目前并没有随机的临床试验证明在脑出血患者监测颅内压和脑灌注压的有
效性。
太高床头
床头太高30度可增加颈静脉回流和降低颅内压。患者的头部应在中线位置，避免头偏向一侧。对于低血容量患者，太高床头可使血压下降及脑灌注压下降。因此，行此措施应排除低血容量，动脉血压换能器也应调整位置以确保脑灌注监测的可靠性。
脑脊液引流
脑室造口引流术的作用从没有前瞻性地研究，且它的应用与高的病死率和致残率有关。脑室内放置导管监测颅内压，且也是降低颅内压的有效方法。可根据颅内压的情况，间断地短时间释放脑脊液。脑室造口引流术的主要风险是感染和出血。多数报道细菌集聚而非系统性感染的发生率为0～19％，相关性的脑膜炎的发生率为6～22％。
止痛和镇静
躁动患者如果需要气管插管或其它操作，静脉镇静是需要的。逐步滴定镇静应使疼痛最小且颅内压升高，需监测患者的临床状态。镇静通常是静脉给予异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑，止痛通常是给予吗啡、阿芬他尼。
神经肌肉阻滞
肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及阻止脑静脉回流。如果对某些患者镇静和止痛无效，可考虑神经肌肉阻滞。尽管如此，对无颅内压升高的患者预防性应用此方法并不能提高其预后。它与高的并发症风险相关如肺炎、败血症、痫性发作。
渗透性治疗
最常应用的药物是甘露醇，它是使液体从水肿或非水肿脑组织中渗透到血管中。此外，它能提高心脏的前负荷及脑灌注压，因此通过自身调节降低颅内压。甘露醇可降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小。甘露醇给予的主要问题是血容量的减少和高渗状态的诱导。推荐渗透浓度为300～320mOsm/Kg，但是关于有效的渗透浓度的界限的资料目前仍非常有限。
多种高渗透性盐在多种情况下降低颅内压，甚至顽固性高颅压则过度通气和甘露醇合并应用。关于高涨盐，许多问题需要澄清如作用机制、药物给予形式及药物的浓度。
过度通气
过度通气是最有效的快速降低颅内压的方法之一。在脑脊液的调节方面血管对二氧化碳反应是其作用机制。实验证明血管对二氧化碳的反应是非常明显的，是通过改变细胞外液体的PH值来实现的。分子二氧化碳和碳酸氢根离子对血管并没有独立的作用，因此，过度通气可一贯地降低颅内压。尽管此方法的有效性，但是由于此方法的侵入性及较低二氧化碳水平导致人们不太应用此方法，再者同时也造成脑的血流量下降。限制其应用的令一特点是治疗效应短暂，由于自身会快速调节细胞外PH的变化，致使其作用短暂。事实上，过度通气6小时后，动脉PCO2的正常可快速使ICP升高。过度通气的CO2水平的目标值为30～35mmHg，低水平的CO2并不推荐。
巴比妥酸盐昏迷
高剂量的巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的，但是作为一线药物或大剂量药物治疗脑损伤是潜在的损害。巴比妥类治疗是抑制脑的代谢活动。代谢下降相应的脑血流量减少，颅内压也下降。巴比妥类治疗顽固性颅内压升高应加强监测，因其与高的并发症风险相关。在治疗期间，应监测脑电活动，在持续基础电活动基础上出现爆发性抑制活动可提示剂量给予的最大。
血糖的控制
在糖尿病和非糖尿病患者，高血糖可预示28天时高的病死率。一些研究表明高糖血症是发病前糖代谢的表现或是应激反应，或与其它相关的代谢反应。大量证据支持卒中后高血糖的应激假说。
2003年缺血性卒中早期治疗的AHA指南表明应对高血糖和低血糖的控制。直至目前进行的试验表明高血糖应给予控制，推荐目标值为16.63mmol/L（300mg/dL）。急剧降低血糖的随机试验正在进行。
抗癫痫药物
癫痫在ICH患者非常常见且可能不是抽搐性的。ICH患者癫痫发作的频率依赖于监测的程度。最近公布的涉及761位患者大的临床试验表明4.2％的癫痫发作发生在早期，而8.1％患者在发病后30天内发作。在NICU患者持续给予电生理监测的队列研究表明63位ICH患者中有18位在起初72小时内发生痫性发作。在脑实质出血患者，癫痫发作与中线移位独立相关。ICH相关的癫痫发作一般是非惊厥性的，且与较高的NIHSS、中线移位、差的预后。
ICH发病后快速地短暂性给予抗癫痫药物可降低早期发生癫痫发作的风险，尤其是脑叶出血者。预防性药物的选择是住院期间需要静脉给予，出院时可口服。
体温的控制
脑的温度在缺血性脑损伤被认为是一个较强的因素。实验调查发现低体温可改善脑损伤，低体温的保护机制是氧的再分配和糖的代谢减少，以至于延长了脑对氧的耐受性。关于脑出血患者应用低体温疗法，大鼠实验研究表明低体温可明显减轻凝血酶诱导的水肿。此模型表明通过低体温来抑制血脑屏障的破坏和炎症反应，致使脑水肿减轻。另一项动物实验研究表明延长低体温的时间并不能使残腔体积减小和提高预后。尽管此结果不能排除低体温的其它有效作用，比如颅内压降低，但是ICH后损失的脑组织不可能再挽救。
相应地，几个脑损伤动物模型表明发热使预后较差。基底节和脑叶出血患者发热发生率较高，尤其是脑室出血。对发病72小时后存活的入院患者调查表明发热的持续时间与预后相关，且独立的预后因素。Rossi等发现发热与颅内容量自体稳定性增加，导致颅内压升高。这些资料为ICH患者急剧将体温降至正常提供理论依据。
低温治疗作为控制颅内压和神经保护策略在急性脑损伤得到调查。体温降至32～34度降低顽固性高颅压是有效的，但是长时间低体温（24～48小时）会使并发症的发生率升高，比如肺部感染、凝固、电解质问题。当体温恢复时，也存在颅内压反弹的风险。
初期内科治疗的建议
I类
1 因为病情凶险，经常有血压和颅内压升高，经常需要气管插管和辅助通气，导致多种并发症，所以脑出血患者的监测和管理，应在重症监护室进行(I类, 证据水平B)。
2 脑出血患者有临床痫性发作时，一定要给予适当抗癫痫药物治疗(I类, 证据水平B)。
3 人们普遍认同，应当治疗发热源，给卒中后发热的患者使用退热药以降低体温(I类, 证据水平C)。
4 就像缺血性中风患者那样，脑出血患者临床稳定后，建议早期活动和康复治疗(I类, 证据水平C)。
II类
1 颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。更强的措施包括渗透性利尿剂（甘露醇和高张盐水）、经脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。通常需要同步监测颅内压和血压，以使脑灌注压 >70 mmHg (IIa类, 证据水平B)。
2 有证据表明，卒中后最初24小时内持续高血糖(>140 mg/dL)预示结局不良。因此人们普遍认同，急性中风的高血糖应当治疗。缺血性中风指南中建议血糖浓度高时(>185 mg/dL并可能在>140 mg/dL时),可开始胰岛素治疗，与其他急性疾病伴随的高血糖治疗方法相似。在脑出血中使用这些指南也是合理的。目前进行的研究将阐明卒中后高血糖治疗的准则 (IIa类, 证据水平C)。
3 在正在进行的脑出血血压干预的临床试验完成前，医师必须根据目前不完整的证据控制血压。目前建议的各种情况下的目标血压的和潜在用药在表2和表3中列出，可供参考 (IIb类, 证据水平C)。
4 一个中等规模的II期试验中显示，有望在起病后最初3至4个小时内使用rFVIIa（重组活化因子VII）延缓出血进展。不过，在推荐将其用于临床试验之外的脑出血患者之前，其有效性和安全性有待III期试验的证实(IIb类, 证据水平B)。
5 给脑叶出血的患者在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药，可能降低其早期痫性发作的风险 (IIb类, 证据水平C)。
深静脉血栓和肺栓塞的预防
深静脉血栓和肺栓塞是ICH患者发生致残和病死的相关常见且可预防的原因。前瞻性随机的rFⅦa试验表明，在安慰剂组96位患者中2位发生肺栓塞（1位死亡），治疗组303位中有4位发生肺栓塞（1位死亡），一位患者发生深静脉血栓。ICD－9－CM记载，1926位ICH患者回顾性研究表明，1.6％的患者静脉血栓栓塞具有临床症状。应用对纤维蛋白原扫描或核磁寻找隐
匿性静脉血栓，结果发现偏瘫的急性卒中患者具有高的深静脉发生率（10～50％）。
问题是在没有出血的情况下如何预防和治疗静脉栓塞并发症。抗凝、抗血小板、肝素和肝素类似物、机械疗法如间断性空气压迫及弹力袜是在脑缺血患者预防静脉血栓栓塞的不同方法，且具有不同的证据力度，这些证据均来自于缺血性卒中患者或其它原因的制动患者。最近有ICH患者随机试验是弹力袜对弹力袜+间断性气体压迫，应用超声寻找无症状的深静脉血栓结果发现单纯应用弹力袜者的发生率为15.9％，而对照组为4.7％。
Boeer及其同事报道了小样本随机试验，涉及68为ICH患者被随机分配到三组，第一组为发病后治疗的第10天给予小剂量肝素、第二组为治疗的第4天给予肝素、第三组为治疗的第2天给予。第一组为对照组，因为在ICU肝素在治疗的第10天为常规治疗。全部患者均收到常规的治疗和诊断评价。与其它两组相比，第三组肺栓塞的发生率明显降低。在三组，出血发生率并没有总体升高。在治疗的前几天，深静脉血栓的发生率较第10天高，但未达到统计学意义。
深静脉血栓形成和栓塞的一级预防的问题是对发展为深静脉血栓或肺栓塞的ICH患者应该做什么。ICH患者发病后3个月再发ICH的发生率为1％。理论分析表明抗凝较总体ICH的发生率提高2倍。尽管如此，对ICH患者选择性治疗的挑战是如何平衡危及生命的血栓栓塞和再发性ICH（其病死率为50％）。ICH再发的风险据出血的部位和年龄有所不同，但是前瞻性资料较少。
另一治疗方法是在下腔静脉放置滤器，在最初几周可降低深静脉患者肺栓塞的发生率，但是使长期的深静脉血栓栓塞的发生率升高。目前在卒中患者并没有比较下腔静脉放置滤器和抗凝的随机试验。
抗凝期间，控制血压实际上可降低ICH的再发风险。随机的PROGRESS试验表明收缩压降低11mmHgICH的再发风险降低50％。
表 2.自发性脑出血血压升高时的治疗建议
1 如果舒张压＞200 mmHg或平均动脉压＞150 mmHg, 要考虑用持续静脉输注积极降低血压，
血压的监测频率为每5分钟一次。
2 如果舒张压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监
测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60-80 mmHg。
3 如果舒张压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考
虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm
Hg)，每隔15分钟给病人做一次临床复查。
表 3. 脑出血患者控制血压可以考虑的静脉用药
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药物 静脉团注剂量 持续输注剂量
拉贝洛尔 每15 分钟5-20 mg 2 mg/min (最大300 mg/d)
尼卡地平 NA 5-15 mg/h
艾司洛尔 静脉推注负荷量250 μg/kg 25-300 μg·kg-1min-1
依那普利 每小时静脉推注1.25-5mg* NA
肼屈嗪 每30 分钟静脉推注5-20 mg 1.5-5μg·kg-1min-1
硝普钠 NA 0.1-10 μg·kg-1min-1
硝酸甘油 NA 20-400 μg/min
NA：不适用。
*因为有可能突然血压降低, 依那普利的首次试验剂量应为0.625mg。
预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议
I类
1 有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性脑出血患者应该使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞 ( I类，证据水平B)。
2 高血压病的治疗要始终成为长期治疗的一部分,因为这种疗法能减少复发性脑出血的风险(I类，证据水平B)。
II类
1 如果出血停止，发病后3-4天后，可以考虑给偏瘫患者皮下注射低剂量低分子量肝素或普通肝素 (IIb类，证据水平B)。
2 发生一种急性近端静脉血栓形成的脑出血患者，尤其有临床或亚临床肺栓塞的患者，应考虑为紧急安装腔静脉滤器(IIb类, 证据水平C)。
3 安装腔静脉滤器后数周或更长时间，要增加长期抗栓治疗时，必须考虑出血的可能原因 (淀粉样血管病[风险较高的复发性脑出血]还是高血压)，增加动脉栓塞风险的相关因素(例如, 心房纤颤 [AF])，以及患者整体的健康和活动能力(IIb类，证据水平B)。
脑出血相关的抗凝和纤溶：急性ICH的治疗及重新启动抗凝
最近报道，在应用肝素的情况下，ICH的年发生率为0.3～0.6％，而且，应用肝素的患者占ICH患者的绝大部分。在麻萨诸塞州的医院，7年来住院的ICH患者应用肝素的比例为23.4％，其中6～16％在早期即应用肝素。
对肝素相关的ICH，其主要危险因素是年龄、高血压病史、抗凝强度及其它相关的原因如CAA、脑白质缺血。INR值在2～3范围会稳定地提高ICH的发生率，尤其是在3.5～4.5以上时。INR值在4.5以上时每增加0.5个点出血的风险就会翻倍。INR升高的程度也与血肿扩大及预后相关。尽管INR过度升高与ICH的风险增加有关，但是大部分应用华发令的ICH发生在INR的推荐范围。CAA在老年脑叶相关的华发令ICH患者可能是常见的病理原因。尽管脑白质缺血在脑血管病和高血压患者发生率很高，但是其是华发令相关的ICH的危险因素，其占应用华发令ICH患者的92％，而占应用华发令脑缺血患者的48％。华发令相关的ICH治疗的主要问题是应快速扭转凝血缺陷以至于限制血肿扩大及重新评估口服抗凝的可行性。对抗华法林的可行措施包括维生素K1、新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物、rFⅦa。维生素K1静脉给予10mg。静脉注射可引起低的过敏风险，这可通过皮下缓慢注射降低。维生素K1不能单独应用，因为它要经过6小时才能使INR正常。新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素K1依赖的凝血因子，这是纠正INR的有效方法，且较维生素K1快速起作用。尽管如此，在推荐的剂量15～20ml/Kg给予大量体积的血浆，需数小时注射，也可能导致容量增多和心衰。此外，在新鲜冷冻血浆中凝血因子的浓度也是不同的，况且不同的批号的新鲜冷冻血浆的有效性也是不可预知的。总之，尽管新鲜冷冻血浆中含有其它凝血因子，但是因子Ⅸ的循环水平还是很低的。鉴于这些局限性，尤其是在华法林相关的ICH危及生命的情况下，应用此方法是不适用的。
这就激起了其它方面的更好研究，凝血酶原复合物含高浓度的维生素K依赖的因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ），因子Ⅸ复合物浓缩剂包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。这种制剂的特点注射的量少且能快速纠正凝血功能紊乱。缺点是有血栓栓塞的并发症的风险如前表性血栓性静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞、DIC。病毒传播的问题可通过对血制品的严格管理降低到最小化。
rFⅦa在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能快速使INR正常，据最近报道在ICH患者也具有有效的作用。以上表明这应该在华法林相关的ICH患者测试。7位华法林相关的ICH患者给予rFⅦa治疗研究，剂量为15～90ug/Kg，使INR快速降低。由于其半衰期较短（2.6小时），为维持INR的正常范围，需重复给予。rFⅦa具有较高的栓塞的风险（7％ versus 2％），这在易发生栓塞的患者应当给予重视比如瓣膜病或慢性心房纤颤患者。和其它方法治疗华法林诱导的ICH一样，rFⅦa需要随机对照试验。
关于肝素所致的ICH，需给予硫酸鱼精蛋白快速使活化部分凝血激酶时间正常。推荐的剂量为每100U肝素给予1mg，且剂量需根据上次给予肝素代谢消失的情况进行调整。如果肝素已给予30～60分钟，硫酸鱼精蛋白的应给予0.5～0.75mg每100U肝素，如果是60～120分钟，应给予0.375～0.5mg，如果大于120分钟，应给予0.25～0.375mg。硫酸鱼精蛋白应缓慢静脉注射，且不能超过5分钟，且总量不能超过50mg。快速给予可造成严重的系统性低血压。
华法林相关的ICH患者的抗凝重新评定的问题适用于应用华法林预防心源性栓塞如瓣膜病或心房纤颤患者。据文献记载脑栓塞的发生率如下：无卒中病史且无瓣膜病的心房纤颤患者年发生率为5％，有卒中病史且心房纤颤的患者年发生率为12％，机械性瓣膜病患者的年发生率至
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少为4％。对华法林相关的ICH患者，抗凝需重新考虑。不幸的是，尽管给予了华法林，但是并没有关于ICH再发生率的记载。对114为ICH患者研究表明，在ICH后给予新鲜冷冻血浆及停止华法林来扭转凝血功能，持续平均7～10天的治疗，栓塞的发生率为5％（6位患者）。在ICH发病后的7～10重新抗凝再出血的发生率为0.8％（1位患者）。来自于7个临床研究的78位患者表明，凝血酶原复合物来扭转凝血功能障碍血栓栓塞的发生率为5％（4位患者），持续血肿扩大的有5位患者（6％）。关于应用rFⅦa的血栓栓塞的资料目前还没有获得。有限的资料表明应用凝血酶原复合物和新鲜冷冻血浆扭转已修复的瓣膜病或慢性心房纤颤的ICH患者的凝血功能障碍，在对华法林重新评定后具有低的血栓栓塞发生率。
决策分析是用生活质量作为预后与具有慢性心房纤颤且患脑叶出血或深部出血者行再次抗凝的风险。脑叶出血患者，病因很可能是CAA，继续应用华法林可引起差的预后的风险较高。对于小的深部出血患者而言，重新应用华法林和停用的风险是相似的。
存在潜在的心源性栓塞的ICH患者是否行抗凝或什么时候开始抗凝是一个棘手的问题，直到一些前瞻性关于重新抗凝后再发ICH的资料获得后才得以解决。尽管如此，对于不易发生脑缺血的患者或易发生CAA的患者，尤其有微出血的证据（MRI），抗血小板药物是比华法林预防缺血性卒中更好的选择。
脑内出血相关的纤溶
急性缺血性卒中溶栓治疗易发生症状性ICH，静脉给予rtPA相关性症状性ICH的发生率为3～9％，动脉和静脉联合给予rtPA的发生率为6％，而一项对照研究表明动脉给予尿激酶的患者ICH的发生率为10.9％。此外，对于急性其它动脉或静脉性卒中，应用溶栓制剂ICH的发生率为0.5～0.6％，老年患者发生率更高。
溶栓诱发的ICH的预后是比较差的，因为出血量易于较大、多灶性的，且30天的死亡率为60％或更高。目前没有可靠的资料来指导临床医生采取有效的措施来控制ICH。现在推荐的治疗是注射血小板（6～8U）、含因子Ⅷ的冷沉淀物来快速纠正tPA引起的系统性纤溶状态。外科治疗急性缺血性卒中溶栓后的出血的指南是与一般性ICH相同的，但是，在外科开始之前，应给予足量的血小板和冷沉淀物来稳定颅内出血。
治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑出血的建议
I类
1 应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑出血，用的剂量取决于停用肝素的时间(I类, 证据水平B)。
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2 华法令引起脑出血的患者，应静脉给予维生素以逆转华法令的效应，并给予凝血因子的替代治疗 (I类, 证据水平B)。
II 类
1 凝血酶原复合物浓缩剂, 因子IX复合物浓缩剂, 和FVIIa 能使升高的INR快速正常化，与新鲜冷冻血浆相比降低液体量，但血栓栓塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种可能的选择，但输入的液体量大，输注时间长 (IIb类, 证据水平B) 。
2 抗栓治疗引起脑出血后，如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险，复发脑出血的风险，和患者的整体状态。如果患者脑梗塞的风险相对小 (例如, 房颤者无既往缺血性卒中史)，淀粉样血管病的风险大(例如, 老年患者脑叶出血)，或者整体神经功能非常差，抗血小板药可能总体上比华法令更适宜用于预防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的风险极高，要考虑重新使用华法令。华法令治疗可以在最初的脑出血发生后7-10天重新开始 (IIb类, 证据水平B)。
3 溶栓疗法引起的脑出血的治疗，包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法 (IIb类, 证据水平B)。
脑出血/脑室出血的外科治疗
开颅术
在所有治疗脑出血的外科治疗方法中，开颅术已被最广泛的研究，9个随机对照研究中的7个报道了主要或只行开颅术治疗的结果。其中两个研究因其掌握当前的内外科治疗技术有限从治疗上受到了限制，剩下的五组除了一组以外其余都是小型的、单中心随机研究，患者总数少于125人。尽管这些小型研究中没有一项研究发现外科治疗有效的确实证据，但有一个研究得出结论说：对于轻至中度意识改变的患者（GCS评分7-10）外科治疗可能在改善功能预后上没有意义，但可能减少死亡的风险。另一研究提示超早期的清除（血肿）可能改善三个月的NIHSS评分。
这些较小的临床试验所得的共识成为单个大型的多中心临床试验--国际颅内出血的外科临床试验（STICH）的重要依据，这个试验自95 年起历经8年多时间从107个中心随机入组了1033个病人。这项试验把患者在72小时经随机化，并在发作96小时内行手术治疗，血肿直径大于2厘米做为入组适应条件。自身情况不良的患者（GCS评分小于5）不入组。当神经外科医师对患者行外科治疗受益与否并不确定的情况下，患者被同等机会随机分配到早期外科手术治疗和初始即行内科治疗两组之一。主要结果为死亡事件发生率和残疾率（后者用6个月时的扩展的GOS评分来测量）。次要的结果是死亡和Barthel指数（BI）和6月时的mRS值。为了加强研究的力度，那些根据基础年龄、入院时的GCS评分和出血量预期预后不良的患者将以不同的截断时间来行扩展的GOS、mRS和BI评分分析。此外，一些预先分类的亚组分析也包括在内。
506个患者被随机分配到外科治疗组，530个患者在内科治疗组，并且两组所有的已知的变量都成配对。内科组的26%患者最终行外科治疗，在这些患者中有85%是因为再出血和病情的恶化。且在这些转成外科治疗的患者中85%实行了开颅术。相对应的，在最开始是外科治疗组的患者只有75%行了开颅术，余下的以相对侵入性低的外科技术治疗。93%的患者在6个月时能获得随访分析资料。
在一个以治疗为目的的分析中，发作96小时内行手术的在6个月后的GOS评分得到的绝对受益值为2.3%，统计学上无意义（95%可信区间为-3.2%至7.7%）。死亡（绝对受益值1.2%[-4.9%至7.2%]），mRS（绝对受益值4.7%[-1.2%至10.5%]），BI（绝对受益值4.1% [-1.4%至9.5%]）同样显示了统计学上行手术治疗无显著性意义的趋势。亚组分析中证实了那些GCS评分为9至12分，有脑叶血肿和脑表面血肿小于1厘米的患者行早期手术可能更受益，但是并未达统计学意义。相反，那些表现为深昏迷（GCS评分5至8分）的患者趋向用内科治疗更佳。总之，这些从STICH和其他更小的试验得出的结论都提示在大多数幕上颅内出血的患者身上行手术治疗并没有多大帮助，而且很可能对那些昏迷的患者治疗上有害。这样说来，外科手术特别是开颅术，可能对那些脑叶表面血肿在1厘米内表现的神经功能缺损较轻（GCS评分大于等于9分）的患者来说帮助更大。因为与内科治疗相比，行开颅术和脑表面的定位在患者功能预后方面更有29%相对的受益。这些结论的证实还需要更多的临床试验。
这些随机的外科治疗临床试验不包括小脑出血患者。正如1999年AHA自发性颅内出血治疗指南中讨论的那样，在那些小脑出血血肿大于3厘米、小脑出血伴脑干受压或脑积水的患者治疗方案报道为行手术治疗后预后较好。这些患者只行内科治疗时预后往往不佳。病例组中小一些的小脑出血不伴脑干受压者用内科治疗后效果相当地好。因此，神经外科医师和神经内科医师提倡大的小脑出血伴脑干受压或第四脑室的梗阻的患者应该尽快地行外科手术移除血肿。
微创手术
微创的血肿抽吸术与传统的开颅术相比据说其存在的优势包括：（1）减少手术时间，（2）局部麻醉情况下行操作的可能性，和（3）减少组织损伤，特别是深部损伤。总之，这些优点与可能或者可行的传统开颅术相比，也许能更早促进了颅内出血的吸收。然而另一方面来说，外科暴露的减少、不能处理结构损伤（动静脉畸形或者动脉瘤）、与纤溶剂使用相关的潜在再出血可能、因长时间的内置引流管带来的感染机会的增加等等为此项操作的局限。
尽管跟开颅术相比，这些技术应用上目前存在的数据较少，我们还是提供了各种的微创技术的一个概述。
STICH试验提示临床试验中那些行非开颅术的患者比行保守治疗的患者预后更差（OR值为1.3），但是置信区间包括1（95%置信区间为0.78到2.35）。可能被选行这些操作的患者行此介入手段更不理想些，因为有深部出血和神经科情况不良的患者（两者在试验中进食都更差些）更像是那些通常被选做微创手术的人群。
内镜抽吸术
一个小型、单中心的随机临床试验已研究了幕上出血的内镜抽吸术的效果。年龄30至80岁的100名患者，出血量至少在10ml以上，在发作48小时内通过头颅钻孔和神经内镜用压力为10-15mmHg的人工脑脊液对血肿腔行连续的灌洗。血块和血性脑脊液的混合物以一定时间间隔抽吸移除。血肿壁上的渗出的血管用激光使其凝固，整个操作过程是在直视下完成的。15%的患者的血肿能够被取出90%以上，30%的患者血肿能被取出70至90%，所有患者的血肿大小至少能减少一半。6个月时外科治疗组的死亡率是42%，与内科治疗组的70%相比有统计学上的显著差异（P=0.01）。在外科治疗组中那些无或较少神经功能缺损的患者经外科治疗通常也有好的预后。那些有大的血肿的患者（50ml）经外科治疗后生活质量改善不明显，但是死亡率显著减少。小血肿患者经内镜抽吸术组与内科治疗组相比生活质量有明显的改善，但两组的生存率类似。此外，受益人群主要限于脑叶的血肿患者和年龄小于60岁者。
溶栓治疗和血凝块的抽吸
Zuccarello等人报道了一项单中心的随机化临床预试验，组别为保守治疗组（11名受试者）和发作24小时内并且随机化3小时内颅内出血较早期手术移除组（9名受试者）。深部出血行手术治疗者在其血凝块床上滴注尿激酶处理（n=4）。那些经实体血块移除的颅内出血患者预后不错（3个月的BI指数分别为100，100，90和85），这提示这项操作正如动物试验显示的那样安全并可行。Niizuma等人报道175名壳核出血患者中经静脉滴注溶栓剂后有81%重获新生。一部分应用这项操作的非随机化研究报道对血肿的抽吸率范围从30%至90%，再出血率与传统的开颅术相比不相上下（392名受试者的范围从0%至10%；平均4%）。
最后终于有项多中心随机对照试验（n=71）预验证收入院72小时内表现GCS评分大于5分并且血块大于10ml的患者行血肿实体内注入尿激酶的效用。患者每6小时给予5000IU的尿激酶，最多至48小时。最初的终点为死亡和6个月的功能残障程度（mRS评分来表示）。在外科治疗组中自基线起颅内出血血肿减少量的平均值为40%，内科治疗组为18%。在尿激酶治疗组的再出血率为35%，而在保守治疗组的再出血率为17%。在尿激酶治疗组发现显著的死亡率的降低（40%），但是不同的治疗时间间隔下得到功能预后评分在组间并没有统计学上的显著差异。
在1999年，尿激酶因其在药理学制备过程中可能存在病毒性污染的报道使其不能在美国使用，这就促使研究者们验证在严重脑室内出血的患者行室内滴注tPA清除血肿的想法。Rohde等人报道说脑室内出血患者用tPA出血吸收更早（1-3天），而用尿激酶需5-8天。脑室出血患者单行脑室引流术者与加用tPA相比，死亡率从60%到90%下降至只有5%。其他的类似的研究也表明了脑室内使用tPA可能改善大的脑室内出血患者的预后。目前的文献回顾提示脑室内使用纤维溶解剂可能带来诸如感染和出血这种合并症的发生，但是产生几率不大。
最近，tPA被用于治疗颅内出血。在动物猪的颅内出血模型中，Wagner等人报道使用tPA等纤溶剂后血肿的吸收能大于70%，而且周边水肿有明显减少。在人的预试验中，Lippitz、Schaller、Vespa等人报道在血肿实体上放置导管12-24小时后每天向血肿腔内注入tPA能使患者在患病2-4天后血肿量平均减少量为85%。Lippitz等人使用了一种标准剂量3mg的tPA溶解在3ml0.9%的氯化钠溶液里，根据第一次输注后残余血肿量的大小，每24小时重复输注一次tPA，共1-3天。Schaller等人根据血肿的最大直径计算相应的tPA的剂量；直径为1cm的血肿相当于给1mg的tPA量。重复剂量的tPA每24小时给予一次总共给至另外的48小时，如果血肿仍存在的话。Vespa等人描述了用tPA治疗颅内出血能改善中线偏移和NIHSS评分，还有跟一个配对的病例对照队列研究相比较低的死亡率。没有报道说有全身的副作用，包括颅内出血和再出血。
有了这些结果后，一个国立卫生研究所资助的多中心的、随机化的、对照的、分层的研究将比较在血块腔内输注tPA与传统的内科治疗的差别。这项研究（微创立体定位术+rt-PA清除颅内出血[MISTIE]）将试证实以下假设：（1）颅内出血者治疗上早期应用微创外科手术加上使用三天的tPA是安全的。（2）早期应用微创手术加上3天的tPA治疗组跟内科治疗组相比血块体积变小。
其他机械设备及影像指导
在1978年，Backlund和von Holst描述了一种新的器械用于血肿的实体抽吸排出，这种器械由一根4mm的套管和管内的一个阿基米德螺旋钉组成。套管被设计成能将血块抽吸进管内，旋转的同时螺钉能将血肿粉碎。使用这项技术后，其他的研究者几乎能在他们的组中16个颅内出血患者中完成13个患者的血肿清除术，然而有81%的患者死亡。这些先前的报道之后，这个设备进行了好些的改进。并出现另一些创新的设备，包括特别设计的超声抽吸器、改良的椎间盘软骨刀和双轨的抽吸系统。尽管一些方法显示了有趣的结果，特别是当结合即时的放射学如CT或者超声等的证实血块移除的时候，但是它们并没有被普及。这可能听上去令人吃惊，因为Kanaya和Kuroda报道说开颅术组病人术后中有10%的病人有再出血发生，但是CT或是超声引导的抽吸术组的病人再出血发生率只有5%到6%。此外，平均来说，CT引导的抽吸术移除了原始血肿的71%，而超声引导的移除了81%。不同手术时间血肿的移除率之间的差别无显著性意义。
早期血凝快清除
判断何时行手术治疗仍有争议。其中的焦点问题是对“早期手术”概念中时间窗为多少的意见不一致。临床研究在手术时间上有很广范围的报道，自症状发生到手术的时间从7小时直至72小时。研究间这样的时间上的不一致直接导致了对比和分析手术时机困难重重。尽管大多数的随机化和非随机化的研究并没有证实手术治疗组和保守治疗组在死亡率和功能预后上的差别有统计学意义，但一些临床证据表明在朝早期（小于等于7小时）进行手术可能，实际上，能使患者受益。
“超早”期
Kaneko和他的同事们在一项有病例对照的回顾性调查中报道了100名壳核出血患者症状发生7小时内外科移除术的情况。60名出血者在3小时内受到了治疗。这些患者的基线GCS评分为6-13分，而且大多数患者的血肿量大于20-30ml。那些症状轻微，GCS评分小于等于5分的患者行保守治疗。6个月时，7名（7%）患者死亡，15名（15%）患者完全恢复了，35名（35%）患者能独立生活。在这个鼓舞人心的发现基础上，一项小型单中心的随机化临床试验进行了发作4小时内的行开颅术的研究。尽管到手术室的平均时间为191分钟（范围从95至240 分钟），手术组的6个月的死亡率更高（36%比29%，P=NS）；存活者的功能预后组间无显著性差别（P=0.88）。有趣的是，11名行超早期手术患者中的4名经历了急性再出血，他们中有75%死亡，这样的结果导致作者设想未手术时所见到的早期再出血事实上可能因开颅术而引发。他们建议手术辅助应用rFVIIa也许能解决这个问题。
12小时内
作为同个超早期外科手术临床试验的部分，第三组的患者在发作12小时内接受了开颅术（N=17）。有意思的是，跟内科治疗组29%的死亡率相比，该组死亡率只有18%（P=NS），而且术后的血栓复发率显著降低。然而，其预后没有显著地改善。
Zuccarello等人在一项小型的有20名受试者的随机化研究中，那些随机化到手术组的患者平均在症状发作8小时25分钟接受了手术治疗。手术组患者中有可能良好的预后（最初预后评价以GOS评分大于3分来统计）百分比为56%，尽管有行手术治疗的偏好趋势，但其与内科治疗组36%的良好预后百分比的差别无显著性意义。3个月时的死亡率没有显著差别。接下来的3个月的预后指标如中位GOS、BI、mRS值没有显示手术治疗组有显著的良好趋势，但是NIHSS评分在两组中有显著差异（4分对14分；P=0.04）。
24小时内
Tan等人进行了一个24小时内的前瞻性临床试验，对34个基底节高血压性出血的患者进行匹配，使手术组或保守治疗任一组的血肿量和GCS评分具可比性。17名患者接受了手术治疗。有8名患者死亡（47%），患者的存活率无统计学差别。两组在3、6和12个月的功能预后上（使用BI指数分析）无统计学差别。
48小时内
Juvela等人在一项前瞻性的随机化临床试验中报道了52名幕上颅内出血患者受治疗的情况。26名患者指定为手术组接受了开颅术，他们从出血到手术的中位时间为14.5小时（范围自6到48小时）。6个月时，有12名患者（46%）死亡，只有1名患者能独立生活。没有发现不同治疗组之间的死亡率和患病率之间有统计学上的显著性差别，而且他们总结得到的结论为幕上颅内出血的患者应该行保守治疗。
96小时内
在STICH临床试验中，Mendelow和他的同事们比较了1033名颅内出血患者“早期”接受手术治疗和开始即接受保守治疗的情况。正如以上所说，这些患者从症状的发生到手术的平均时间为30小时（范围自16到49小时），平均时间在12小时内的只有16%（465名中的74名）。6个月时，手术组26%（n=122）功能预后良好，与内科治疗组相比无显著
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性差别（24%；OR值0.89，95%CI为0.66到1.19）。早期手术与最初保守治疗的绝对2.3%（-3.2%到7.7%）和相对受益值10%(-13%到7.7%)间没有显著性差别。
减压性开颅术
有报道说这项技术在某些条件下是有益的，其中包括半球的脑卒中和颅内出血相关的动脉瘤性蛛网膜下腔出血。这样的手术能有效地降低颅内压，但可能在一个难以接受的高患病率水平的代价上降低死亡风险。迄今为止，还没有一项前瞻性的随机化对照试验能证明这项技术在可能的适应症情况下对预后有令人信服的有益影响。更别说自发性的颅内出血了，文献综述中只发现了一个单个的病例系列。在这个病例组中，12名连续的高血压颅内出血患者（平均年龄50岁[范围自19至76岁]）接受了减压性开颅术。11名患者（92%）存活并出院，6名（54.5%）用mRS评分0-3分界定为功能预后良好（平均随访时间为17.13个月，范围自2至39个月）。根据注明，7名有瞳孔异常情况的患者中3名恢复良好，血凝块大于60ml的8名患者中4名恢复良好。尽管这些数据是非对照性的和初步的，但它们正呼吁着出现一些更多精确的对照性临床试验，以便在亚组患者中证实这种技术可能是值得做的。
手术方法的建议
I 类
1.小脑出血＞3 厘米者，如神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血(I 类,证据水平B)。
II 类
1.虽然在发病后72 小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块和减少死亡风险，但是再出血更为常见，功能结局没有改善；因此，它的有用性还不能确定(IIb 类,证据水平B)。
2 .尽管理论上吸引人，但用各种机械装置和/或內镜进行的微创血凝块抽吸仍然有待临床试验的进一步检验；所以，目前其有用性还不能确定 (IIb 类,证据水平B)。
3.脑叶血块距离脑表面1cm者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(IIb 类,证据水平B)。
III 类
1.不建议在发病后96小时内用标准开颅术常规清除幕上脑出血（III类，证据水平A）。（参考上述可能的II类例外情况，脑叶血块距离脑表面1cm者。）
手术时机的建议
II类
1.目前没有明确的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率。12小时内手术清除，特别是用创伤小的方法时，有更多的支持证据。但是在这个时间窗内受治疗的患者数目太少（IIb类，证据水平B）。极早期开颅术可能使再出血的风险加大（IIb类，证据水平B）。
III类
1.可以相当肯定地说，用开颅术延期清除出血的作用非常有限。昏迷的深部出血患者，用开颅术清除脑出血实际上可能使结局更差，不建议采用（III类，证据水平A）。
减压性开颅术的建议
II 类
1.数据太少，目前还不能评论减压性开颅术在改善脑出血结局方面的作用（IIb类，证据水平C）。
技术支持的撤离
若干关于自发性幕上颅内出血的文章已经出版发行。他们都有共同的局限性：没有考虑到早期不复苏（DNR）、不试图复苏或者不执行复苏医嘱的使用。尽管确切的术语在不同国家之间不一样，关于何时以及如何撤离技术支持的主要问题是一样的。因为导致颅内出血患者立即死亡最常见的原因是撤离生命维持技术。早期DNR指令的使用使预测模型发生偏移，导致颅内出血结局看上去比提供全面的治疗情况要差。尽管内科医师对颅内出血患者在适当的条件下使用DNR能达成一致意见，但是这些决定都是基于这些预测性文献基础上的，而上述文献不能说明早期使用DNR（的结果）。
最近一些研究证实了早期使用DNR（在最初24-48小时内）如何使颅内出血预测模型的预后发生偏移，而且可能错误地引导人们认为颅内出血的预后普遍的不理想。颅内出血治疗上DNR指令的使用是极其常见的。
尽管DNR指令的定义表示当心跳呼吸停止时不采取复苏等抢救措施，实际医疗时，它往往跟所有治疗的不积极相关。Hempill和他的同事发现一个已知的医院的早期DNR使用率能很强的预示其患者的死亡率，而且不依赖于患者个人的临床特征及个体DNR时的情况。这再次地说明医院对颅内出血患者进行的所有积极的治疗对患者的预后具有重要意义。
撤离技术支持的建议
II 类
1.我们建议，在脑出血发病24 小时内，要认真考虑积极全面的治疗，此时要推迟新的不复苏（DNR）
医嘱(IIb 类,证据水平B)。 患者发病前有不复苏医嘱的，不包含在此建议之内。在所有情况下，医师和护士都要想到，如果脑出血患者进入不复苏状态，只有心肺功能停止适用不复苏，患者仍然应当接受所有其他适当的内科和外科治疗。
复发性脑出血的预防
颅内出血的高患病率和高死亡率要求我们对其发病的危险因素要有严格的定义，以减少此病的复发。尽管年龄我们无法干预，但我们发现大于65岁后颅内出血的复发OR值为2.8，这就为病人提供了有用的预后的信息，而且可能促使他们的内科医师有必要使用更积极的减少危险因素的治疗。
血压的控制成为预防颅内出血最重要的目标。在一项研究中高血压未治疗组的颅内出血OR值为3.5，而治疗组只有1.4，这就说明高血压的治疗可以预防颅内出血的发生。更多的直接证据来自一项针对4736名年龄大于60岁的单纯收缩期高血压患者的研究，在研究中治疗组颅内出血的校正后的相对危险度为0.46，在1年内治疗的好处就被观察到了。在针对6105名先前有脑血管事件的受试者的PROGRESS cohort研究中，在3.9年多的随访中发现使用培哚普利基础上的药物治疗组颅内出血的危险从2%降低至1%。颅内出血住院患者怎样以及如何从静脉使用控制血压的药物替换到长期口服药物的相关数据还不可得。这种抗高血压药物治疗的改变经常是当病人的临床情况稳定，能够吞咽或者通过胃管服药，或者将从急性医护医院出院时进行。
吸烟（特别是年轻人）、酗酒以及可卡因滥用同样是增加脑出血的危险因素，应在脑出血后坚决制止。
预防复发性脑出血的建议
I 类
1．在非急性机构内治疗高血压是减少脑出血风险最重要的措施，可能对于复发性脑出血也是如此 (I类,证据水平A)。
2．吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑出血的危险因素。为预防脑出血复发，建议停止这些行为(I类,证据水平B)。
未来的考虑
第一个经科学证实的治疗急性脑出血的方案在未来5年内出现也许会成为可能，而且或许对某些国家来说更快。关于抗高血压治疗方案、脑出血的外科移除术和其他的辅助治疗的临床试验正在进行中，但是我们仍需持续的努力来降低这个致命类型的脑卒中伴随的高患病率和高死亡率。
注：18页的两表略
