上海同济大学附属同济医院精神医学科 陆峥

糖尿病是由胰岛素分泌缺陷或胰岛素抵抗引起的糖、脂肪和蛋白质代谢异常，以慢性高血糖为主要特征的临床综合征。抑郁症是以显著而持久的心境低落、兴趣/ 愉快感丧失、精力不集中或疲劳感等症状为主要特征的精神障碍。两种疾病共病会增加临床治疗难度， 使致残率提高， 影响生活质量。临床医生对糖尿病共病抑郁症的早期识别将有助于改善患者的临床预后。

研究表明，糖尿病患者合并抑郁症的风险是普通人群的1.6 ～ 2倍。国内调查发现，约31.4 ％的糖尿病患者会发生抑郁症共病。同时，临床医生对糖尿病合并抑郁症的漏诊率达30% ～ 50%。在此前提下，抑郁症往往影响患者的治疗依从性，使糖尿病加重。因此，糖尿病与抑郁症关系密切并相互影响，早期干预不仅可有效控制血糖，而且可改善患者的抑郁情绪，延缓并发症的发生、发展，提高生活质量。

诊断策略一：发掘不典型症状

对综合医院的临床医生，首要问题是如何在第一时间发现糖尿病患者可能隐藏的抑郁症状。一般而言，抑郁症状较为严重的患者，如明显的少言少动、流露出强烈的绝望厌世情绪等，家人、医生大多不难发现。但在临床工作中，医生接触较多的是不明显或不典型的抑郁症，往往难以发现。因此，在接诊时应关注糖尿病患者的各项不适主诉（图1）。

诊断策略二：抓住明显表现

一旦察觉到患者可能存在抑郁情绪，应进一步询问。通过以下简单询问，有助于临床医生考虑是否采取进一步的诊断步骤，如让患者填写自评抑郁量表（S D S），请心身医学科或精神科医生会诊等。

1. 兴趣和愉快感缺失：医生会建议糖尿病患者“ 多运动、多出门、做点喜欢的事”，若患者回答什么都不想做、没兴趣做时，应引起警觉。

2 .睡眠问题： 询问最近睡觉怎样。

3. 昼重夜轻：询问“是否晨起情绪不佳严重些，晚上好点？”值得注意的是，糖尿病患者若已伴发心血管病变、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等并发症时，应特别注意可能与之共病的抑郁情绪。

治疗：综合干预最有效

应采取综合治疗策略，即在服用降糖药物的基础上，加强糖尿病健康教育、心理干预以及合理应用抗抑郁药。药物应遵循适于合并多种内科用药原则。

轻度抑郁症的早期治疗应以心理干预为主，包括建立良好的医患人际关系，认知疗法、情绪疗法、行为矫正疗法治疗，家庭和社会支持等。这些治疗可减轻抑郁症状，增强患者信心， 消除疑虑及担忧，延缓糖尿病并发症的发展， 提高患者生活质量。对于糖尿病共病抑郁症状较重的患者，应及时予以抗抑郁药物治疗。

药物治疗应以选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）作为首选，因其除能控制抑郁症状和改善认知功能外，还能够增加胰岛素敏感性，降低糖化血红蛋白水平，有助血糖控制。其中， 帕罗西汀、氟伏沙明适用于伴有明显焦虑症状的抑郁症；氟西汀、舍曲林适用于老年期抑郁；西酞普兰和艾司西酞普兰适用于合并内科用药的患者。

会议时间:2012/8/20--2012/8/23