2010 年7 月1 日，对于医疗界和法律界来说，医疗纠纷的处理迈出了重要一步——《侵权责任法》正式颁布实施。这在医疗纠纷数量日益增加、处理难度逐渐加大的环境下，无疑给医患双方都带来了希望。甚至有专家称这部法律将给医疗纠纷的处理带来历史性的变化。然而一年过去了，医务界和医务人员又有怎样的感受，记者采访了部分医务人员，竟被告知“没什么变化”，更有甚者感觉“更乱了”。这与一年前的期望相差甚远，真的是这样吗？
无论如何，《侵权责任法》第七章医疗损害责任部分所规定的条款，确实给医师执业以及医疗诉讼带来了诸多的变化：举证责任倒置被医疗过错责任代替；医疗事故的概念不再使用，而统一改成了医疗损害；医学会依据《医疗事故条例》进行医疗事故鉴定的地位被动摇，医学专家为主导的医疗事故鉴定或将退出历史舞台……
那么这些法律条款的变化意味着什么？一年的时间或许检验不出一部法律的实施效果，或许仍然存在这样那样的缺陷，但不可否认的是它始终在力求平衡医患双方共同的权益，而这本身就是一种进步。
变化一 取消“举证责任倒置”：患方“三板斧”作用失效
过去
《侵权责任法》实施之前，举证责任倒置曾给医疗机构和医务人员带来了巨大负担，医务人员不得不采取“非常规”办法来保护自己，致使社会群众和大众媒体认为“过度医疗”越来越严重，看病也越来越贵。
现在
《侵权责任法》第54 条明确规定，医疗侵权行为的归责原则为过错责任原则。患者因诊疗活动受到损害而与医疗机构发生医疗损害赔偿纠纷时，患者须就“医疗机构及其医务人员有过错”进行举证，并承担举证不能的后果。从这个条款中，不难看出《侵权责任法》明确了医疗损害责任实行过错责任原则，改变了司法实践中的举证责任倒置。
“实行过错责任原则，虽然从表面上来看不利于患方，但是从鼓励医务人员积极探索医学的角度来看，患方最终还是受益者。减轻医务人员的约束，潜心研究开发新技术、新疗法积极救治患者，不仅促进医学发展，还能保护患者的生命健康。也有利于促进医患的信任和改善关系” 中国医院协会维权部副主任郑雪倩介绍说。对此，北京华卫律师事务所童云洪表示，举证责任倒置改变以后，法院委托鉴定程序顺畅了很多，不再出现“走不下去”的尴尬。“过去，案件委托鉴定之前，无论医院是否存在过错，患方都会提出‘三板斧’：一是病历存在瑕疵、不真实；二是医务人员非法行医；三是乱收费。‘三板斧’的提出导致医疗纠纷的核心——是否存在医疗过错及是否存在因果关系等问题难以得到解决。举证责任倒置改变以后，患方再提出‘三板斧’已经得不到法院的支持。”
而在赔偿方面，据北京市高级人民法院法官陈特介绍，随着举证责任的改变，医疗损害赔偿纠纷过错责任的认定和划分，也不再依据《医疗事故处理条例》和医疗事故鉴定的结论来确定，而是依据《侵权责任法》的规定和医疗过错鉴定（司法鉴定）的结论来判断。
3楼
变化二 废除“医疗事故”概念：医生更要履行注意义务
过去
自2002 年《医疗事故处理条例》颁布实施以来，“医疗事故”这个近乎使用了十年的概念可谓深入人心。“医疗事故”强调医务人员不能违背法律法规、部门规章、诊疗规范及其常规，否则，就可能构成医疗事故。在法律适用方面，患者以医疗事故损害赔偿为由起诉，鉴定为医疗事故的，适用《医疗事故处理条例》；鉴定不属于医疗事故的，患方往往会以医疗人身损害赔偿为由起诉，法院会按照《民法通则》或《人身损害赔偿解释》的有关规定办理，这就是通常所说的法律适用“二元化”问题。
现在
随着2010 年7 月1 日《侵权责任法》的“问世”，司法实践中，“医疗事故”和“医疗事故责任”概念逐渐淡出人们的视野，而统一使用《侵权责任法》中的“医疗损害责任”概念。不仅是违反了行政法规而构成医疗事故，更强调的是医疗机构、医务人员在诊疗活动中的医疗过错。
“过去的《医疗事故处理条例》把患者出现的损害后果分为4 个等级，医疗过错所带来的损害后果全部体现在里面，但不包括医疗机构有过错却没有带来损害后果的情形。而《侵权责任法》把后者纳入其中，进一步扩大了医疗过错的范围。”郑雪倩指出。从构成要件上，《侵权责任法》把医疗事故和医疗过错都涵盖在了医疗损害责任当中，解决了目前医疗事故以外还存在医疗过错的反复鉴定，提高了诉讼效率，节约了法律成本。
中国人民大学法学院杨立新曾表示，《侵权责任法》中医疗损害责任的概念类型分为医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任，这三种医疗损害责任类型，构成了医疗损害责任完整体系。
《侵权责任法》使用医疗损害责任，提醒医务人员应保持高度的注意义务。“这比违反法律法规和诊疗规范更加严格。医务人员没有违反诊疗规范，但如果没有站在患方角度尽到医务人员职责，就可能会存在过错，这是《侵权责任法》基于医务人员特殊职责提出履行义务的更高要求。”郑雪倩分析说。“伴随‘医疗事故’概念的消失，法律适用的二元化问题也将逐步得到解决。”北京医院医务处魏亮瑜介绍说。因为新法实施后，医疗纠纷不再区分医疗事故纠纷和非医疗事故纠纷，而统一使用“医疗损害赔偿责任纠纷”为案由
变化三 提出免责条款：减轻医务人员工作负担
过去
医学是一把“双刃剑”，在治疗疾病的同时，还会对人体造成一定的伤害。因此，每项医疗行为带有一定的风险。加上医学也是未知学科，诸多的未知因素影响着医生的行为。但老百姓并不知晓这些，现实中因患方无知而拒绝或否定医务人员治疗行为而酿成悲剧的案例并不少见。因此在紧急情况下，是否该赋予医务人员紧急治疗权和免责权，一直是医卫界和法律界争论的焦点。
现在
《侵权责任法》规定了医方的免责情形，包括因患者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、限于当时的医疗水平难以诊疗的免责情形。
“这是对患者权利的保障，也是对医生权益的维护。”郑雪倩指出，患者常常认为诊疗中只要出现损害后果，无论何种原因，医务人员都要承担责任，这次法律明确提出，现代医学技术无法实现，或患者自己拒绝和放弃治疗的，医务人员免责。法律赋予患者自主就医的权力，也考虑了医学技术的局限，医务人员不应为医疗风险给患者带来损害的客观因素而负责，减轻了医务人员的工作负担。
变化三 提出免责条款：减轻医务人员工作负担
过去
医学是一把“双刃剑”，在治疗疾病的同时，还会对人体造成一定的伤害。因此，每项医疗行为带有一定的风险。加上医学也是未知学科，诸多的未知因素影响着医生的行为。但老百姓并不知晓这些，现实中因患方无知而拒绝或否定医务人员治疗行为而酿成悲剧的案例并不少见。因此在紧急情况下，是否该赋予医务人员紧急治疗权和免责权，一直是医卫界和法律界争论的焦点。
现在
《侵权责任法》规定了医方的免责情形，包括因患者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、限于当时的医疗水平难以诊疗的免责情形。
“这是对患者权利的保障，也是对医生权益的维护。”郑雪倩指出，患者常常认为诊疗中只要出现损害后果，无论何种原因，医务人员都要承担责任，这次法律明确提出，现代医学技术无法实现，或患者自己拒绝和放弃治疗的，医务人员免责。法律赋予患者自主就医的权力，也考虑了医学技术的局限，医务人员不应为医疗风险给患者带来损害的客观因素而负责，减轻了医务人员的工作负担。
告知绝不是“走过场”
《侵权责任法》完善了医务人员的告知义务，在《医疗事故处理条例》所要求的“医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询”的基础上，还明确要求医务人员“对于患者实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”
新的告知义务强调了患者的选择权，改变了过去全由医生做主的理念，同时也提醒患者增加主动意识，多参与治疗。
但这也给医务人员很多困扰，很多医务人员困惑：是否要把所有的情况告诉患者？对此，郑雪倩表示，《侵权责任法》里约定了患者病情、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案，这些是法律规定的告知义务内容。应当强化患者向医务人员询问的观念。对于其他方面的问题，患者咨询时，医务人员应给予回答。
但是目前，一些医疗机构对《侵权责任法》关于知情告知条款的研究是偏失的，甚至错误的。它们根据各自医院情况推出了各种各样的知情同意书版本，医生拿着这些版本通常是‘走过场’”。中国医师协会维权委员会邓利强指出。
“很多人错误地认为知情同意签字是为了保护医生，其实错了，是保护患者的。”邓利强补充说，因为患者知情同意的前提是医务人员要完善地尽到告知义务。很多医务人员并没有认识到这一点，所以也没有很好地贯彻。殊不知，这样反而会给医务人员带来风险。
《侵权责任法》将医务人员的告知义务提到了更高的层次，以避免过去因告知不足、告知不完善而带来的大量纠纷，“但是从目前来看，医务人员并没有认识到告知的重要性，也不知道如何正确告知，这就要求医疗机构要加强对医务人员的人文培训。”魏亮瑜指出。
有些医务人员和医疗机构的管理人员往往心存疑惑，认为医务人员学好业务做好自己的本职工作就行了，何必浪费时间去学习《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规、部门规章。果真如此吗？提几个简单的问题：①医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者应如何处理，让患者自行到其他医院就诊对不对？②履行知情同意义务，是保护患者的利益，还是保护医务人员的利益，或者仅仅是完成医疗程序？③履行知情同意的对象应该是谁？是患者本人，还是患者家属？④替代诊疗方案应不应该向患者告知？⑤只要是并发症，就可以免除医务人员的责任吗？⑥对死因不明的患者，家属不同意尸检应该怎么办？
据不完全了解，能正确回答上述所有问题的医务人员不多。上述问题都不属于医疗技术范畴，但这些都是日常工作中常见的问题，如果遇到这些问题时不能正确处理，怎么会不发生医疗纠纷，出现纠纷以后又靠什么保护自己的合法权益？因此，在熟练掌握医学专业知识、专业技能、基本理论的同时，必须学习卫生管理法律、行政法规和部门规章，依法执业，避免发生医疗纠纷，杜绝医疗事故。
在本刊2011年第3期的自律维权栏目，我给大家简要介绍了我国医疗纠纷处理机制的发展过程、我国医疗纠纷处理之现状，以及医疗事故的基本概念，从本期起将结合实际案例解读《侵权责任法》之医疗损害责任。《侵权责任法》第七章为医疗损害责任，自五十四条至六十四条共十一条。
第五十四条指出： 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本条确立了医疗损害责任的归责原则为过错责任原则，即谁主张谁举证。改变了此前司法解释规定的在审理医疗损害赔偿案件时采用举证责任倒置。《侵权责任法》施行以前，医疗损害赔偿案件诉至法院的，医疗机构应就医疗行为不存在过错以及医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，即举证责任倒置的原则。举证责任倒置虽然照顾到了患者一方举证困难的问题，但过重地加大了医疗机构的举证责任，导致医疗机构相应地采取了防御性医疗措施，损害了患者的利益，不利于医学科学的健康发展；同时由于诉讼门槛过低，导致医疗损害诉讼案件激增，浪费了诉讼资源，不利于医疗纠纷的妥善处理。根据《侵权责任法》第五十四条，医疗损害赔偿案件诉至法院的，患者一方（原告）应就医疗行为存在过错、患者一方存在损害（包括生命、身体健康、精神损害、财产损失等）、过错与损害之间存在因果关系进行举证。这并不意味着医疗机构就从此不再承担举证责任，医疗机构仍然有义务提供由其保管的原始病历，包括告知书、诊疗同意书。
在我国侵权法理论界，一直存在着侵权责任法构成要件的“四要件说”和“三要件说”之争。“四要件说”认为侵权责任的构成要件包括违法行为、损害后果、因果关系和主观过错。“三要件说”则认为侵权责任的构成要件包括损害后果、因果关系和主观过错[1]。从司法实践的角度考虑，“三要件说”更适合我国医疗损害责任案件的审理和医疗损害责任技术鉴定。
一、医疗过错
在法理上，过错是指行为人在主观上具有可非难性，包括故意和过失两种基本形态。故意是指行为人在已预见到自己行为的后果的情况下，仍然希望或者放任该后果发生的一种主观心理状态。过失是指行为人对自己行为的后果可以预见或应当预见，但因疏忽而没有预见（即疏忽大意的过失），或者虽然预见却轻信可以避免该后果发生的心理状态（即盲目自信的过失）。
区分故意和过失在刑法上有非常重要的意义，对判定犯罪嫌疑人的刑事责任非常关键，但在民法中的区分并没有这么严格，原因在于民法注重的不是惩罚功能而是弥补功能，无论行为人主观上的心理状态如何，只要存在过错，且造成了损害后果，就需要依法承担相应的民事责任[2]。在进行医疗损害责任技术鉴定时，通常不区分故意和过失，而以过错统称。
二、损害后果
损害后果是指行为致使权利主体的人身权利、财产权利以及其他利益受到损害，并造成财产利益和非财产利益的减少或灭失的客观事实。损害后果是侵权责任构成的前提，“无损害则无责任”，只有在损害后果发生的情况下才需要考虑医疗机构及其医务人员是否存在过错，是否要由医疗机构承担医疗损害责任。损害后果必须是法律赋予的我国公民民事权益受到侵害的事实。就医疗损害责任而言，医疗过错侵害的患者民事权益主要有生命权、健康权、财产权、隐私权、监护权等人身、财产权益，导致的损害后果主要包括死亡、残疾、财产损害、精神损害等。
三、因果关系
因果关系是侵权责任构成不可或缺的必要条件，如果过错与损害后果之间不存在因果关系，行为人就不应承担侵权责任。因果关系是一个哲学概念，反映的是事物或现象之间的引起和被引起的关系，引起后一现象出现的现象为原因，后一现象为结果。医疗损害侵权责任中的因果关系具有复杂化和多样性，可表现为一因一果、一因多果、多因一果、多因多果，常见的有一因一果和多因一果，而以多因一果最常见。确定医疗损害责任中的因果关系应遵循以下三个规则：第一，如果医疗过错是患者损害后果的直接原因，则可直接确认两者之间存在因果关系。最常见的直接原因就是一因一果，一个原因行为出现引起了一个损害后果的发生，这种因果关系极为简单，也易于判断。例如，没有做皮试就给患者注射青霉素，导致患者因青霉素过敏性休克死亡。第二，当医疗过错与患者损害后果之间还有其他介入的条件使因果关系判断较为困难，无法确定直接原因时，应当适用相当因果关系理论判断。判断相当因果关系可以适用下列公式：大前提，即依据一般的社会经验，该种行为能够引起该种损害后果；小前提，即在现实中，该种行为确实引起了该种损害后果；结论，即该种行为是该种损害后果发生的原因，二者之间存在相当因果关系[3]。
案例一：拒绝救治亚硝酸盐中毒患儿
案情简介：患儿吴某某，男，3 岁，2005 年9 月7 日17 时30 分在路边小摊上食毛鸡蛋近3 个，约10 min 后出现皮肤青紫、腹痛症状。18 时许在某过路司机的帮助下家属将患儿送到某卫生院请求救治，但卫生院以无小儿科为由将其拒之门外，让家属自己送患儿到其他医院治疗。无奈之下，家属只好自己找车将患儿送至其他医院救治，3 个小时后患儿经抢救无效死亡。
患方认为：卫生院违反了《医疗机构管理条例》第三十一条的规定，拒绝救治食物中毒的患儿，不主动协助将患儿转往上级医院，延误了对患儿的救治。卫生院辩称：我院与患儿未形成医疗服务合同关系，因此不应承担任何责任。
医疗事故技术鉴定结论：本例属于一级甲等医疗事故，医方负次要责任。
评析：这是一例典型的医务人员不履行救死扶伤法定义务、不作为的医疗损害责任案件。其具备医疗损害侵权责任的三个构成要件。卫生院以设备条件和技术水平不足为由拒绝救治食物中毒的患儿，对限于设备或技术条件不能诊治的患者没有主动将其转往有条件的上级医院，违反了《中华人民共和国执业医师法》第二十四条、《医疗机构管理条例》第三十一条和《医院工作制度》十五、急诊室工作制度的有关规定，延误了对患儿的救治时机，存在过错。患儿的最终损害后果为死亡，过错与患儿死亡之间存在因果关系。在确定了医疗损害责任后，还得确定责任大小，或者过错参与度（见文后注解）。本例，鉴于患儿年龄小，食用含亚硝酸盐的毛鸡蛋量较多，中毒症状重，以及其前往就诊的卫生院不具备救治小儿食物中毒的条件等客观因素，因此相应减轻了卫生院的责任，没有认定其承担全部责任，而是承担次要责任。
案例二：对复杂性先心病术后并发症处理不当
案情简介：某男性患者，18 岁，因“查体发现心脏杂音1 个月”住入某医院。入院诊断：先天性心脏病，房间隔缺损（原发孔型），二尖瓣前叶裂伴中度二尖瓣关闭不全。完成术前准备后在全麻下行二尖瓣成形术、原发孔房间隔缺损修补术。经升主动脉、右房上下腔静脉插管建立体外循环。术中见房间隔缺损2.5 cm×3.5 cm，二尖瓣大瓣Ⅲ°裂。缝闭二尖瓣裂，取3 cm×4 cm 自体心包片，连续缝合关闭原发孔缺损，心脏复温，停体外循环，留置右侧胸腔引流管结束手术。术后2 h 因尿量少用速尿5 mg，术后6 h、7 h 分别给予速尿10 mg。术后6 h 拔除气管插管，当晚患者血压波动在90/60 mmHg 左右，心率110 ～ 130 次/ 分，考虑血容量不足，进行补液试验，中心静脉压（CVP）由6 ～ 7 cmH2O上升至14 cmH2O。术后第14 h，患者改变体位后从胸腔引流管中流出350 ml 血性液体，给予多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素治疗，血压波动于80 ～ 90/40 ～ 60 mmHg。术后第17 时血压逐渐下降最低降至60/40 mmHg，CVP 17 cmH2O，心率140 次/ 分。考虑循环不稳定的原因不明确，不除外心包填塞，即入手术室拟开胸探查，突然出现心跳骤停，立即进行心肺复苏，同时经胸骨正中开胸，见心包腔内无血凝块，无积液。心脏按压后心跳立即恢复，同时气管插管，此时患者血压80/60 mmHg，需要较大剂量的正性肌力药维持（多巴胺、肾上腺素）。术中行超声心动图显示二尖瓣修复良好，有轻微的二尖瓣反流，房间隔补片位置良好，左心室流出道通畅，左心室不扩张，射血分数60% 以上。术中放入 Swan-ganz 导管测量肺嵌压为17 mmHg，右房压16 mmHg。术后继续应用血管活性药物维持循环、抗感染治疗。术后第二日患者呈深昏迷状态，加用布瑞得减轻脑水肿。血肌酐逐渐上升至6 mg/dl，最高达10 mg/dl，考虑急性肾功能衰竭，行血液透析治疗。神经内科会诊，考虑昏迷原因为缺血缺氧性脑病，继续应用布瑞得，并加用胞二磷胆碱。先后应用泰能、灭滴灵、替考拉宁、环丙沙星等药物抗感染。患者于术后第18天经救治无效死亡。死亡诊断：中毒性脑病；多系统脏器功能衰竭；肺部感染；败血症；先天性心脏病。
医疗事故技术鉴定结论：本例属于一级甲等医疗事故，医方负次要责任。
评析：本例为复杂性先天性心脏病，第一次手术后针对患者围术期低血压变化，经治医生判断为心包填塞等机械性梗阻，依据不足，选择第二次手术的指征不明确；未进行快速大量补液纠正低血容量休克，并且应用了大量的利尿药物、血管活性药物，违反了低血容量性休克的治疗原则，与患者发生心跳骤停以及最终死亡之间存在因果关系。本例同样具备构成医疗损害责任的三个要件：过错、损害后果、因果关系。与案例一有所不同的是，在案例一中，医务人员没有履行自己的义务，属于不作为，在案例二中，医务人员虽然对患者进行了积极救治，但因技术水平不足，将低血容量休克误判为心包填塞，属于虽有作为，但做错了。类似的案例很多，如：外科医师因手术中操作失误，割断切口附近的血管造成患者因大出血而死亡，或因粗心大意将手术器械、纱布遗留在患者体腔内；又如手术室护士错把患者甲当作需做截肢手术的患者乙推入手术室，手术医师不查明情况便盲目施术，导致患者甲的一只正常的手被切除。
注：过错参与度是指在导致医疗损害后果发生的诸多因素中，医疗过错所占比例。过错参与度是在医疗损害责任技术鉴定中，与因果关系联系密切的一个概念，需要鉴定人认真斟酌和判定，也是确定赔偿金额的重要依据。
参考文献
[1] 陈志华. 《医疗损害责任深度解释与实务指南》. 北京：法律出版社，第一版. 2010:61.
[2] 刘鑫，张宝珠. 《侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析》. 北京：人民军医出版社，第一版. 2010:30.
[3] 蔡颖雯. 《侵权法原理精要与务实指南》. 北京：人民法院出版社，第一版. 2008:69.
2013-03-05转发
编者按：《中华人民共和国侵权责任法》第七章为医疗损害责任，自五十四条至六十四条共十一条。本刊2012 年第1 期结合实际案例解读了第五十四条，对构成侵权责任的三要件损害后果、因果关系和主观过错进行了详细阐述。本期将从知情同意、赔偿责任、隐私保密、医疗秩序等方面，继续为您解读医疗损害责任的其他条款。
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
我国最早涉及医疗告知、同意的规范性文件是1982 年4月7 日卫生部颁布的《医疗工作制度》，在施行手术的几项规则中明文规定，“实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。”此后陆续颁布的《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》都对医疗告知、同意做了明确规定。遗憾的是，到目前为止，仍然有医务人员在诊疗活动中不履行或者不知道怎么履行知情同意义务，广大医务人员应引以为戒。
本条是关于医务人员的告知义务、告知内容与形式、同意主体以及未履行告知义务的民事法律责任的规定。需要强调的是，知情同意是患者的权利，是基于对患者自主选择权的尊重，因此医务人员履行告知义务时应当向患者本人告知，如果需要取得书面同意的，也应由患者本人签署。当然，同时向患者本人及其家属告知，并征得患者本人及其家属的书面同意，更有利于防范医疗纠纷的发生。遇到不宜向患者本人说明的，或患者为限制民事行为能力人和无民事行为能力人的，被告知和同意的主体为患者的近亲属。
《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）首次明确规定医务人员在履行告知义务时应当告知替代医疗方案。在既往的诊疗活动中，我们通常不向患者告知替代医疗方案，至少不会书面告知替代医疗方案。以后，我们应当以书面形式向患者告知替代医疗方案，特别是在实施手术、特殊检查、特殊治疗前，以便患者自主选择。
需要厘清的是，并不是履行了知情同意义务就可以不加区别地完全免除医疗机构的责任。例如因疏忽大意、盲目自信或者未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者手术区域神经和血管损伤、吻合口瘘、感染等并发症，虽然术前告知了手术风险并征得了患者的书面同意，但仍然可追究医疗机构的赔偿责任。
案例一：出现肩难产并发症未及时告知
案情简介：孕妇王某在北京市郊区某医院经助产从阴道娩出一子。该院发现新生儿存在左锁骨骨折、左臂丛神经麻痹，虽对患儿进行了相应处理，但未将病情如实告知患儿母亲，致使患儿3 个月后才得到其他医院正规治疗。后经法院调解，该院赔偿患儿残疾生活补助费及其他损失费共计15万元。
评析：如果医务人员已尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，那么生产过程中因肩难产导致的新生儿锁骨骨折和臂丛神经损伤便属于难以避免的并发症，对此，医疗机构不承担赔偿责任。可惜的是，被告医院不懂得依法妥善处理，而是隐瞒患儿病情，逃避医疗纠纷和责任，结果适得其反。
案例二：施行截肢手术时未取得患者的知情同意
案情简介：患者吴某，女，20 岁，2003 年3 月3 日因右手被复模机轧伤住进北京某医院，经清创缝合、换药等治疗后于同年3 月22 日出院。出院时患者右手食指、小指及右手背皮肤已坏死。患者出院后在当地医院继续治疗，经多次换药后，右手背皮肤坏死界线已清晰，右手食指、小指已干瘪。在一次换药的过程中，该院在没有征得患者同意的情况下，擅自截除了患者已坏死的食指和小指。患者以医疗侵权将医院告上法院，虽然经医疗事故技术鉴定认为本案不属医疗事故，但法院以侵犯了患者的知情同意权为由判医院败诉。
评析：患者有对所患疾病的知情权，有对治疗方案的选择权，有对自身组织器官的支配权，这些都是法律赋予公民的基本民事权利，任何人都不得侵犯。《侵权责任法》在本条明确了医务人员的知情同意义务，以及不履行知情同意义务的法律责任。
上述两个案例提醒我们，发生并发症以后，我们必须如实告知病情，并积极采取相应的治疗措施，防止损害后果进一步扩大。近年来心血管疾病的发病率呈上升趋势，尤其中老年患者常常合并糖尿病、脑血管病、肿瘤等疾病，增加了诊断和治疗的难度。此外，心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭等发病突然、病情变化迅速，随时可能威胁生命，致残和致死率高，患者和家属对此难以接受和理解，这更加要求我们时刻注意履行知情同意义务。例如，患者的病情需要立即做心电图检查，但患者因某种原因拒绝，此时经治医师必须书面告知患者的病情、心电图检查的必要性、不做检查的风险，并要求患者签字确认；又如，术前签署的是冠脉造影检查知情同意书，造影过程中发现有置入支架的指征，如果术者决定置入支架，切莫忘记让患者家属签署支架置入的知情同意书。
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
本条是关于知情同意的特殊情形的规定。当患者生命垂危、无法表达意识且其近亲属不在救治现场时，经治医师遵照此条的规定，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即进行救治。只要尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，即使患者出现了损害，也可以免除责任。例如，患者突发心前区疼痛独自前来就诊，在诊疗过程中因急性心肌梗死致心源性休克，急需行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA），但患者已不能正确表达自己的意愿，又联系不到其家属，此时经治医师遵照本条的规定，在征得上级医师和医院负责人批准后，可以立即施行PTCA.
第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本条是对医疗损害侵权责任构成要件（医疗过错、损害后果、因果关系）的进一步诠释，明确了医疗过错的判断标准，即“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”。此标准较之医疗事故关于过失的范围更加宽泛，不仅仅包含医务人员在诊疗活动中违反卫生管理法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范、常规的过失，还涵盖医疗事故以外的其他过失，如疏忽大意、盲目自信、不具备与当时自己职称相称的医治水平等。
案例三：对急性心肌梗死的心电图表现缺乏认识
案情简介：某老年女性患者，因“上腹痛1 日”于2005年12 月5 日11 时到某二甲医院就诊。既往有冠心病、胆囊切除病史。查体：血压100/60 mmHg，双肺呼吸音粗，剑突下压痛，无肌紧张、反跳痛，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛。心电图：窦性心动过速，T 波改变，ST 段压低，V1 ～ V3 呈qRS 型。血常规：白细胞17.4×109/L，中性69.33%。胸片：右下肺纹理增粗。腹部平片：未见异常。B 超：肝、脾、胰正常。诊断为腹痛待查：急性胃炎？冠心病，心肌供血不足，陈旧前壁心肌梗死？给予来立信、奥美拉唑、灯盏花静点治疗，654-2肌肉注射，心电监护。12 时30 分患者腹痛略缓解。15 时仍诉上腹痛，神志清楚，精神不振。心电图：窦速，T 波改变，偶发室早。给予地塞米松、倍他乐克治疗。19 时24 分复查心电图：R 波衰减，ST-T 改变。请外科会诊：目前不支持腹膜炎，不除外胆管内外阻塞可能。继续抗炎、654-2 解痉治疗。22 时50 分患者突然双目上视，呼吸停止，心电监护示逸搏心律，心率缓慢。患者经抢救无效死亡。经医疗事故技术鉴定，本例属于一级甲等医疗事故，医方负次要责任。专家鉴定组认为医院存在以下医疗过失：①对于有冠心病病史，本次以上腹痛为主诉，考虑有“心肌供血不足，陈旧性前间壁心肌梗死？”的患者，接诊医师没有进行必要的鉴别诊断；②经较长时间治疗，患者腹痛症状无明显好转，在心电图有明显变化的情况下，未进行心肌酶等相关检查，未及时请上级医师及相关科室会诊；③ 19 点24 分心电监护已呈现急性心肌梗死的典型表现，但接诊医师对此缺乏认识，没有实施有针对性的检查和治疗。
评析：本例具备构成医疗事故的三个要件，即医疗过失、损害后果、因果关系。如果本案是在2010 年7 月1 日《侵权责任法》正式实施之后诉讼法院的，法院将适用《侵权责任法》，不再委托医学会进行医疗事故技术鉴定，而是委托经司法局注册的司法鉴定机构或医学会进行医疗损害鉴定，对医疗过错的表述与医疗事故鉴定类似，但损害后果以死亡、一至十级残疾、没有造成残疾来表述，责任程度以参与度表述。
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
医疗损害责任的归责原则以过错责任原则为一般要求，以过错推定为例外。患者一方将医疗机构诉至法院的，一般应由患者一方承担举证责任（申请医疗损害鉴定、预缴鉴定费）；当出现本条列举的三种情形时，举证责任由医疗机构承担，即举证责任倒置。在此再次提醒广大医务工作者，一定要严格遵守卫生管理法律法规、诊疗护理规范和常规，尊重患者复印、复制和封存病历资料的权力，切忌隐匿、销毁、伪造、篡改病历。
第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。
本条规定因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，适用严格责任，即无过错责任原则。其宗旨是为了解决患者向药品、消毒药剂、医疗器械以及不合格的血液生产者、提供者主张权利的实际困难，及时化解社会矛盾。当然，医疗机构先行赔付后，有权向生产者、提供者追偿。
第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
本条规定了免除医疗机构赔偿责任的三种情形。由于诊疗对象和疾病千差万别，目前对很多疾病仍缺乏认知，有些不良后果难以预见、防范，紧急情况下不可能刻板地按常规施救，患者一方有时拒绝接受医务人员的合理建议等等，因此在某些特定情形下，应当免除或减轻医疗机构的赔偿责任。
案例四：家属拒绝剖宫产手术酿成一尸两命的惨剧
案情简介：孕妇李某因畏寒、咳嗽，在其丈夫肖某的陪同下于2007 年11 月21 日16 时到北京某医院呼吸内科就诊，体检发现李某已怀孕9 个月。在进一步检查的过程中，孕妇病情不断恶化，生命垂危，请妇产科、ICU、麻醉科会诊，建议立即施行剖宫产手术以挽救母子生命。该院向肖某告知病情和救治方案后，肖某签字拒绝接受剖宫产手术，最终孕妇、胎儿死亡。司法鉴定认为，被告医院在对李某的诊治过程中虽然存在不足，但被告医院的诊疗行为与孕妇李某及其胎儿的死亡之间不存在因果关系。法院经审理认定，被告医院不构成医疗侵权，不承担赔偿责任。
评析：这是一起典型的患者家属不配合诊疗并因此免除医疗机构赔偿责任的案例。如果因医疗侵权被诉至法院，且存在患者或其近亲属不配合诊疗的情形，医疗机构可以依据本条第一款抗辩。当然，本条第二、第三款也是医疗机构的抗辩事由。
第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
《病历书写基本规范》对病历书写、病历资料保管均有明确要求。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，不局限于本条列举的内容。
患者有权查阅、复制、复印本条列举的病历资料。进入司法程序后，无论是本条列举的病历资料（客观病历），还是医务人员书写的病程记录、死亡病历讨论记录（主观病历），都属于法院审理医疗纠纷案件的证据，医疗机构有义务提供（患者保管的门诊病历、挂号单、医疗费收据等由患方提供），否则，为举证不能，并承担不利后果。
第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
《侵权责任法》第二条明确规定，隐私权属民事权利之一，受法律保护。侵犯患者隐私权的法律责任包括停止侵害、赔礼道歉、赔偿损失。患者的隐私包括：家庭住址、电话号码等一般个人信息，家族史、既往病史、生活史、婚姻史、生育史等，身体隐秘部位以及通过诊疗探知或查明的生理、心理缺陷，病毒性肝炎、梅毒、艾滋病、癌症等现有疾病的名称及病情，血液、精液等特殊检验报告单。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。
现有医疗体制、医务人员的职业道德、不良医疗环境和曾经实行的举证责任倒置等是造成过度医疗（过度检查、过度治疗）根本原因，产生了很多不良社会后果，有必要通过法律手段加以遏制。由于种种原因，立法时仅将过度检查列入本条。判断过度检查的标准是，依据诊疗护理规范、常规，某项检查（如实验室检查、辅助检查）是否属于诊疗患者病情的需要。
第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。
本条旨在震慑干扰医疗秩序的行为，从法律层面维护正常的医疗秩序，保护医疗机构及其医务人员的合法权益，打击干扰医疗秩序和妨害医务人员工作、生活的行为。近年来，医患关系紧张，严重医闹事件频发，据卫生部统计，我国医闹事件5 年时间增加近7000 起。对此，2012 年4 月30 日卫生部和中华人民共和国公安部公布了《关于维护医疗机构秩序的通告》，列举了医疗场所的非法闹事行为，要求公安机关要会同有关部门做好维护医疗机构治安秩序工作，依法严厉打击侵害医务人员、患者人身安全和扰乱医疗机构秩序的违法犯罪活动。
2013-03-05转发
