【病例摘要】
患者男性，56岁，“进行性气促10余年”入院。患者10余年前出现活动后气促，静息时无不适感，剧烈活动后或感冒后出现憋气。就诊于当地医院，诊断为“慢性支气管炎”。于发作时间段服用药物（具体不祥）可好转。3年前憋气加重，就诊于外院，诊断为“肺气肿”。半年前无明显诱因突然出现憋气加重，不能活动。就诊于当地医院诊断为“右气胸”，行胸腔闭式引流后好转，两天后再次出现，再次诊断为气胸，行闭式引流后好转。几天后再次出现憋气，后来我院，诊为气胸，肺气肿，予右侧胸腔闭式引流好转后出院。后行2月康复体能训练。今为进一步治疗肺气肿收住院。体重无明显减轻。既往史吸烟30只/天×40年，个人史、家族史无特殊。体格检查见桶状胸，肋间隙宽，胸部呼吸运动减弱，双侧语颤弱，未及胸膜摩擦感，双侧叩诊过清音，呼吸音弱，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。余未见阳性体征。入院诊断：肺气肿
入院后行完善各项辅助检查，血、尿、便常规正常。胸部CT：双肺透过度增加，右上肺组织破坏严重。肝肾功能正常。6分钟试验可行走300米。超声心动未见肺动脉高压征象。动脉血气：PaO2 70 mmHg，PaCO2 48 mmHg。肺功能：FEV1 1.09L，34% 预计值，TLC 144%预计值，RV 281%预计值， DLco 56%预计值，提示通气功能重度损减，以阻塞型为主；残总比增高，提示肺气肿；弥散功能降低；气道阻力增加。肺灌注显像:左肺血流灌注占全肺血流灌注的54.8%。
【病例讨论】
医师甲（胸外科住院医）：
患者老年男性，有长期吸烟史，且吸烟量较大，为COPD高危因素，患者咳痰喘等症状多年，查体见桶状胸，肋间隙宽，胸部呼吸运动减弱，双侧语颤弱，双侧叩诊过清音，呼吸音弱，考虑肺气肿诊断明确。患者右侧有反复自发性气胸发作，有手术处理指征。查运动能力、肺功能、高分辨率薄层CT扫描及核素肺灌注显像，如肺功能允许并存在肺组织严重破坏的切除靶区，可考虑行肺减容手术。
医师乙（胸外科主治医师）：
同意医师甲对患者病情的分析，如符合适应证，可以考虑肺减容手术。肺气肿为慢性疾病，多见于老年人，肺功能差、肺组织破坏严重的患者，术前应完成4-6周的康复训练并最大程度控制可能存在的肺部感染，以提高运动能力和手术耐受力同时减少术后并发症。本患者已在理疗科指导下完成6周的训练，满足手术准备的要求。
肺减容手术术后处理有一些特殊之处：1. 对于接受LVRS的患者，由于其术前肺功能很差，术后不可能很快恢复到正常水平，故而放宽拔管指征，尽早拔除气管插管，减少机械通气时间，会减少并发症的发生；2. 为避免再次插管及由此产生的并发症，即使术前PaCO2不高，术后短期内也可允许轻度CO2潴留；3. 为防止术后肺水肿的发生，应使出入量呈轻度负平衡；4. 胸腔引流管接水封瓶，一般不加负压吸引，目的是尽可能地减少漏气的出现。除非出现>30%的气胸或严重的皮下气肿，则加5～10cmH2O的负压；5.合理应用抗生素、积极物理治疗并清理呼吸道、尽早下地活动，以减少肺部并发症。
医师丙（胸外科主任医师）：
同意前面两位医师对患者病情的分析，本患者可以考虑肺减容手术。肺减容手术的概念是50年代后期提出的理论，主要内容是上述病理变化造成了阻塞性通气障碍和肺组织的过度充气，肺减容手术的原理，就是纠正由过度充气引起的异常病生理变化。
1.生理情况下，胸膜腔内为负压。此负压牵引肺及其小气道扩张，而扩张的肺产生弹性回缩力协助呼气。肺气肿时肺过渡充气，胸内负压减小，已有腔壁破坏的小气道呼气时塌陷，引起阻塞性通气障碍。肺减容手术，减小肺体积，恢复胸内负压，减少小气道梗阻，并增加肺弹性回缩力产生的呼气动力。
2. 肺气肿病变程度不均一，病变严重的部分顺应性高、通气多但血流少，却可以压迫周围相对正常的肺组织，妨碍其通气，引起通气/血流比失调。肺减容术通过切除严重病变区，使整体病变趋于均匀，从而改善通气/血流比。
3. 肺气肿时，横膈被体积扩大的肺压迫变平，运动幅度减小，产生胸腔内负压的效率降低。肺减容术后，膈肌恢复正常形态，呼吸功能得以改善。
4. 肺气肿时胸内压升高还可以影响回心血量，加重右心负担。切除部分肺组织将改善血流动力学状况。
由于手术并发症的问题，肺减容的理论和手术方法直到40余年后通过Cooper医师改良手术方法才得到学术界的接受。Cooper重新设计了手术切口，改善了视野；使用了切开缝合器加快了肺组织的切割和缝合速度；尤其是使用新材料─-特制牛心包垫片加固肺切缘，大大减少了肺漏气，提高了手术的安全性。1995年之后肺减容术在世界各地先后广泛开展起来，拯救了大批终末期肺气肿病人的生命。
【治疗和结果】
患者入院1周后在全麻下行右侧胸腔镜肺减容手术。右侧腋中线第8肋间小切口置入胸腔镜，分别于右侧第4肋间腋前线、腋中线及第6肋间腋后线行小切口置入操作器械。以直线缝合切开器加用牛心包垫片自右上叶前段开始至右上叶后段呈弧形似剥香蕉皮样将右肺上叶尖段、部分前段及后段切除，切除范围约占右肺上叶1/2。加水充气确认无活动性出血及明显漏气后，放置胸腔闭氏引流管2根。手术室脱机拔管。术后恢复顺利，于术后第3、5天拔除胸引管，顺利出院。自觉气促症状明显缓解。术后3月肺功能随访FEV1增加51%，生活恢复自理。
