慢性乙型肝炎患者因临床类型不同或治疗药物不同，停药原则或停药指征也不同已经形成共识。各家指南都提出了相关患者的停药原则或停药指征，总体仁相近，但又有一定差异。
一般来说，使用干扰素治疗与使用核苷(酸)类似物治疗患者的停药指征不同。干扰素治疗患者的停药指征以治疗时间为准，核苷(酸)类似物治疗患者的停药指征则以应答指标为准。
AASLD指南指出，HBeAg阳性患者经普通干扰素或聚乙二醇干扰素治疗的停药指征是16周或48周，HBeAg阴性患者经普通干扰素或聚乙二醇干扰素治疗的停药指征都是48周;HBeAg阳性患者经核苷(酸)类似物治疗的停药指征是至少治疗1年，且在HBeAg血清转换后至少维持治疗6个月，HBeAg阴性患者的停药指征是HBV DNA在检出水平以下，并伴有HBsAg消失。
EASL指南没有在专门的章节中谈到停药指征，但有多处关于停药原则的叙述。 EASL指南指出，HBeAg阳性和阴性患者使用聚乙二醇干扰素治疗的推荐疗程都是48周;可能实现有限疗程的HBeAg阳性患者使用核营(酸)类似物治疗获得HBeAg血清转换后应当继续维持治疗12个月。对于未能达到HBeAg血清转换或HBeAg阴性患者则推荐使用核苷(酸)类似物长期治疗。HBeAg阴性患者如果出现HBsAg消失和抗一HBs血清转换，则可能考虑停药。
APASL指南指出，干扰素治疗患者的停药原则以治疗时间确定，无论治疗中是否发生应答。普通干扰素治疗HBeAg阳性患者4一6个月，治疗HBeAg阴性患者至少1年;聚乙二醇干扰素对HBeAg阳性或阴性患者均治疗1年。核苷(酸)类似物治疗HBeAg阳性患者如果HBeAg血清转换、伴有HBV DNA在检出水平以下，继续维持治疗至少12个月;HBeAg阴性患者如果HBV DNA在检出水平以下并维持1.5年、且总共治疗至少2年。我国漫性乙型肝炎防治指南中关于停药原则更为严格，特别是核苷(酸)类似物治疗患者。我国指南指出，普通干扰素和聚乙二醇干扰素的疗程均为1年。核苷(酸)类似物治疗HBeAg阳性患者获得HBeAg血清转换并伴育HBV DNA在检出水平以下后至少维持1年，总疗程不少于2年;HBeAg阴性患者HBV DNA降至检出水平以下后至少1.5年，总疗程不少于2.5年。而且在达到以上标准后建议延长治疗时间，以减少复发。
可以看出，关于干扰素的停药原则各家指南基本达成共识，是以治疗时间为停药指征的。有的指南，如APASL指南对普通干扰素的推荐治疗时间相对偏短，主要原因是，指南推荐的治疗时间是以临床试验的结果为根据，而早年的普通干扰素治疗慢性乙型肝炎的临床试验设计的治疗时间相对较短，缺乏较长治疗时间临床试验数据。但从有限临床研究中可以得知，较长的治疗时间，如相同于聚乙二醇干扰素治疗1年患者同样可获得更高应答。关于核苷(酸)类似物治疗患者则以是否达到应答指标为停药指征，而且HBeAg阳性和阴性患者的应答指标并不相同。HBeAg阳性患者的基本停药原则是实现血清学转换，而且必须继续巩固治疗，这也是各家指南的共识。至于推荐的巩固治疗时间各家指南不尽相同，一般是6一12个月。
但从新近更新的各家指南来看，有推荐延长巩固治疗时间的趋势。如新近更新的EASL指南推荐的巩固治疗时间由2009EASL指南推荐的巩固治疗6一12个月延长至12个月。HBeAg阴性患者的停药指征尚未形成共识，但最基本的停药原则是必须维持HBV DNA在敏感试剂检出水平以下，而且必须巩固治疗较长时间。至于推荐的巩固治疗时间，以欧美指南推荐的时间最长，即推荐巩固治疗直至达到HBsAg消失为停药原则;亚太和我国指南则提出巩固治疗的时间至少1.5年，最好巩固更长时间。
迄今为止，尚无可靠证据提示HBeAg阴性经核苷(酸)类似物治疗多长时间和有多少比例患者可能实现HBsAg消失。
因此，笔者认为将HBsAg消失作为停药指征实际上相当于没有停药指征。相比之下，我国指南提出的HBeAg阻胜患者的停药指南更切合临床实际，更具可操作性。
作者：上海第二军医大学长海医院感染科 万模彬
