男性，45岁，因咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，昏迷2小时急诊入院。3年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，日常明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。7天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史。
查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg
发育正常, 体胖，急性病容，神志不清，刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两个直径约为1.0mm的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径5cm，在第5肋间左锁骨中线外2cm处最明显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2亢进并分裂，吸气时更明显，P2>A2。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软，缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下2cm，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤的Osler小结。脉搏节律不齐，可触及交替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。
回复 5楼：个人意见，
从症状看：乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红是肺淤血的表现；咳嗽、气短也支持肺部淤血；结合下肢腹部和食欲不振的表现以及心率代偿性加快可以支持是心脏的病变。面部潮红有二尖瓣面容的可能。 Osler小结是亚急性感染性心内膜炎的典型体征。但然不能诊断是风湿性心脏病。
楼主求讲解？
回复 6楼：日常劳累性加重，肺淤血都提示左心衰。心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大，提示二尖瓣狭窄。至于亚急性感染性心内膜炎只是继发感染。
不然还可有什么诊断？
回复 7楼：再次请教edward81886025：
其实我想表达的意思是：我认为单从症状还不能确诊为风湿性心脏病。需要做血细菌培养，或者最起码应该有超声心动图的一些证据作为支持吧。从症状看，目前为止考虑感染性心内膜炎会不会更合理些？
回复 8楼：
我懂你意思了，确切来说进一步诊断是需要做个实验室诊查的。那么
1.急性脑栓塞
2.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄，全心扩大
感染性心内膜炎
肺动脉高压
心律失常 心房纤颤
心功能不全(NYHA-IV)
3.高血压？
这样会不会更加好？
