一、 彩色多普勒血流成象的基本原理
　　多普勒效应：Doppler 1842年观测星象时发现两个物体相对运动时，频率会改变。在医学上用于评测器官组织血流的状况。
多普勒频移

　　二、分类
　　彩色多谱勒：显象技术，面积显示，颜色代表血流方向，朝向探头为红色，背离探头为兰色。
　　频普多谱勒：图示技术，曲线显示，血流速度，和方向。

　　三、彩色多普勒血流成象的条件
　　黑白二维图象与彩色多普勒的结合，二维图象提供解剖结构，彩色多普勒和频普多谱勒提供血液动力学方面的信息，三者结合反应盆腔器官和胎儿的病理和生理状态。

　　四、彩色多普勒临床分析的基础和步骤
　　1．血管的分布和血流走向
　　2．血管的充盈状态
　　3．血流速度

　　五、频普多谱勒临床分析的基础和步骤
　　1．频普形状分析
　　2．频普多谱勒的参数测量
　　RI=Max-Min/Max
　　PI= Max-Min/TAMX
　　S/D=Max/Min

　　六、妇产科的应用
　　（一）妇科的应用
　　1．妇科恶性肿瘤的诊断和监测
　　2．滋养叶细胞疾病的诊断和监测
　　3．异位妊娠的诊断，稽留流产等

　　（二）产科的应用
　　1．胎儿监护：胎儿窘迫，宫内生长发育受限，慢性缺氧
　　2．协助诊断胎儿畸形：各种畸形,心脏畸形和单脐动脉
　　3．脐带绕颈、胎盘异常
　　4．胎盘异常双胎间输血综合征等

　　七、滋养叶细胞疾病
　　（一）分类
　　1．葡萄胎、侵蚀性葡萄胎
　　彩超获得的信息在二维声象图的基础上获得：子宫动脉血流RI<0.7；子宫肌壁血流丰富；血窦和动静脉瘘血流。 动静脉瘘频普的特征：多出现在暗区的周边，声音粗糙成往返轰鸣样，收缩期峰值速度的大（大于0.8米/秒），舒张期血流丰富，流速可高达0.5米/秒，RI<0.4。
　　2．绒癌和胎盘部位的滋养叶细胞肿瘤

　　（二）滋养叶细胞疾病及需要鉴别疾病的彩超特点
　　1．葡萄胎
　　二维象图：子宫大、肌壁薄、落雪征
　　彩色多谱勒：肌壁内丰富的血流信号
　　频普多谱勒：子宫动脉：RI<0.8
　　肌壁内低阻力的动脉频普
　　2．侵葡和绒癌
　　二维象图：子宫大，肌壁厚薄不均，局灶性回声，内膜回声不清
　　彩色多谱勒：肌壁内丰富的血流信号，局灶性彩色血流团
　　频普多谱勒：出现动静脉瘘频谱
　　3．稽留流产
　　二维象图：子宫大，肌壁厚薄不均，局灶性回声，内膜回声不清
　　彩色多谱勒：肌壁内无丰富的血流信号，无局灶性彩色血流团
　　频普多谱勒：无动静脉瘘频谱
　　4．人流不全
　　二维象图：子宫大，肌壁厚薄不均，宫腔内不均回声团块
　　彩色多谱勒：肌壁内无丰富的血流信号，无局灶性彩色血流团
　　频普多谱勒：无动静脉瘘频谱

表1：滋养叶细胞疾病及需要鉴别疾病的彩超特点：

彩超在诊断恶性滋养叶细胞疾病的临床价值:
　　1．早发现早诊断
　　2．临床怀疑恶性者明确诊断
　　3．为治疗方按提供依据
　　4．化疗中判断疗效及转归
　　但治愈后仍可存在动静脉瘘频谱，必须与HCG联合应用

　　八、胎儿超声心动图（fetal echocardiography）
　　（一）先心病的发生率：0.6-0.8%，是畸形首位，北京市围产儿死亡的第一位。 　　（二）先心病的高危因素--预约胎儿超声心动的指征
　　1．先心病的家族史
　　2．母亲患有易导致胎儿先心病的疾病，如糖尿病
　　3．母亲服用了致先心病的药物或一些病毒感染等，如风疹病毒的早孕期感染。
　　4．胎儿发育异常和畸形
　　5．非免役性胎儿水肿
　　6．羊水量的异常
　　7．胎儿的心率异常等

　　（三）胎儿超声心动的最佳孕周
　　18～22周，理由如下：此阶段胎儿的显象最清楚；如发现异常可及时终止妊娠,减少对母体的损害。 仪器：普通超声和彩色多谱勒超声诊断仪

　　（四）检查技术
　　胎儿血液循环的特点
　　1．心脏定位
　　2．四腔心平面
　　3．大动脉长轴
　　4．大动脉短轴
　
表2：几种诊断方法（超声检查（彩超和普通B超），盆腔子宫动脉造影，血HCG）的比较

B型超声诊断

一、超声波的基本概念
　　（一）声与超声
　　物体在介质内的机械振动，通过介质（固体、液体、气体）的传播到达人们的听觉器官，产生的感觉。声的频率单位为赫兹，即每振动一次称为1赫兹。
根据频率的多少声波分为三种：
　　1．次声波：其频率<16赫兹人耳听不到。
　　2．声波：其频率在16～20000赫兹之间为人耳能听到的声音。
　　3．超声波：其频率>20000赫兹以上，是人耳听不到的高频率的声振动。用于临床诊断的超声波频率甚高，常用范围在2～10兆赫之间，腹部探头在3～3.5兆赫，阴道探头在5～7.5兆赫（1兆赫=106赫兹，即每秒振动100万次）

　　（二）超声波的产生
　　医用超声诊断仪 是通过换能器（即探头）将一种能量转变为超声能的装置。

　　二、超声波的物理特性
　　1．传播性：超声波在除固体外的介质中传播的方式，均以纵波为主。超声波在不同介质传播时，速度是不同的，固体>液体>气体。超声波在人体内传播速度，因各种组织不同，其速度亦不同，骨骼>血液>气体。

　　2．反射性：超声波在介质只传播，介质对它的阻力称为声阻抗（声阻抗=密度×声速）。介质密度不同，声阻抗也不同。超声波在两种不同声阻抗的介质中传播时，在其交界面上产生反射，荧屏上则出现回声光点。人体各种组织的声阻抗皆有所不同，故反射回声亦不相同，因而构成众多界面，形成亮暗不等，疏密不等的多种多样排列光点，依此构成各种组织和脏器的剖面图。
　　3．衰减性：超声波在介质中传播，介质对超声有吸收、反射和散射等作用，使其声强随距离的增加而减弱，这种现象称为声能的衰减。超声在不同介质中衰减程度不同。

　　三、超声图象表现内容和诊断术语
　　（一）表现内容
　　B型超声图象是以光点的大小，辉度、亮暗来显示各种图象。主要显示：
　　1．脏器及病变（灶）的轮廓、大小、形态、部位；
　　2．脏器及病变（灶）的内部结构。

　　（二）诊断术语
　　1．边缘回声：正常脏器多有清晰的边界回声，轮廓整齐。如子宫、膀胱等。病变若有光滑而反光强的边界回声，常提示有包膜存在。如轮廓不清，边缘凹凸不平，多为浸润性病变。
　　2．内部回声：各种器官、组织及病变，均有不同的内部结构，因此有各种不同的内回声。声象图主要以光点的分布，回声的强弱，及图象的形态来表现。
　　（1）光点的分布：分布均匀与否，恶性病变光点常常分布不均，而良性病变光点分布较均匀。
　　（2）回声的强弱：代表声阻抗差别的程度，有低回声，中等回声、高回声及强回声。
　　（3）图象的形态：
　　光点：亮度不同的回声小点
　　光斑：多数光点集聚成癍块状，不规则回声
　　光团：许多光点集聚成团
　　光带：光点排列成带状
　　光环：光点排列成环状
　　管状结构：两条平行光带，之间为暗区。
　　3．无回声区(暗区)：指无回声的区域，增益后可有或无低回声光点。
　　（1）液性暗区：边缘有明确的界限，内含液体，增益后仍无回声，如含液体器官或病变，如膀胱充盈后或卵巢单纯囊肿；
　　（2）实质暗区：在正常灵敏度下无回声光点，加大增益，出现暗淡的弱回声及光点，如肾实质、子宫肌瘤。
　　（3）衰减暗区：如脊柱、肋骨、结石后方出现衰减暗区。
　　4．实性区：是指有光点，光团的区域。
　　5．透声情况：
　　（1）透声好为超声透过介质时，声能衰减少，其后方有增强效益；如卵巢单纯囊肿，正常胆囊。
　　（2）透声差为超声透过介质时，声能被大量吸收，其后方有声影衰减，如卵巢囊实性肿物，胆囊泥沙样结石等。

　　四、超声图象的阅读
　　（一）超声图是切面图
　　超声图是人体沿扫查方向的切面图，因探头放置的位置方向、角度不同，可得到各种切面的图象，综合多个切面，可获得一个立体概念，对病变的定位，一般常用的是纵切面与横切面十字交叉定位法，可确定病变的部位。

　　（二）超声图的方位
　　阅读一幅超声图，首先应了解是什麽部位的切面。因此，一幅标准的超声图象在图的一角应附有体位、探头位置示意图。
　　1．腹部脏器超声图：
　　（1）腹部纵切图：图左侧为头端，图右侧为足端，图上方为腹部，图下方为背部。
　　（2）腹部横切图：图左为人体右侧，图右为人体左侧，图上为腹部，图下为背部。

下腹部纵切图

下腹部横切图

2．盆腔脏器超声图：
　　（1）下腹部纵切图：图右为宫颈阴道，图左为宫底部，图上为膀胱，图下为盆腔后壁。(图28-1)
　　（2）下腹横切图：图右为人体左侧附件，图左为人体右侧附件，图上为膀胱，图下为盆腔。（图28-2）
　　3．胎儿超声图
　　根据孕妇纵轴和胎儿纵轴的关系以及胎儿先露指示点与孕妇骨盆的关系决定胎儿的胎位。
　　4．阴道超声图
　　（1）纵切：（前位子宫）图右为子宫前壁，图左为后壁，图上为足端，图下为头端。
　　（2）横切：（前位子宫）图右为人体左附件，图左为人体右附件，图上为足端，图下为头端。

　　五、常用超声检查的种类
　　1．腹部超声：由于其视野广，图象清晰，直观性能好，故被广泛应用于腹部及妇产科。其缺点图象易被肠气干扰，宫颈及盆腔深处疾病显示不清；过度肥胖及有手术史者，图象的清晰度易受影响；此法必须充盈膀胱（中、晚孕者除外），患者有不适感。
　　2．阴道超声：由于探头频率高（5-7.5兆赫）同时探头与盆腔脏器间距近，图象极清晰且无需充盈膀胱，方便易接受，故适用于宫颈，宫体、子宫内膜，子宫直肠凹及输卵管卵巢疾病的诊断对体胖、盆腔粘连，及排卵监测，优于经腹部B超其缺点；视野-超出盆腔的肿物，图象不清；无性交史者不能应用。
　　3．超声多普勒利用多普勒效应原理，用于探测运动器官的组织结构及血液动力学变化。

　　六、超声检查前的准备工作
　　（一）充盈膀胱
　　充盈膀胱已成为妇科和部分产科病人行B超检查前的常规准备工作，充盈膀胱可作为声窗，有利于盆腔脏器及产科某些疾病的检查。
　　1．充盈膀胱的适应症：
　　（1）需要检查盆腔脏器的病人（尤其是盆腔肿物>8cm者）
　　（2）早期妊娠
　　（3）妊娠晚期出血，疑为前置胎盘者。
　　（4）妊娠合并宫颈疾患者，如宫颈机能不全或宫颈肌瘤。
　　2．充盈膀胱的办法：
　　（1）嘱病人自行憋尿：于检查前1小时饮水600～800ml，至病人感觉有尿急。
　　（2）少数病人不能憋尿或短时间内憋尿不能奏效者（如急症病人，年老体弱及不能大量饮水者）可在常规消毒后插导尿管，注入生理盐水300～500ml。

　　（二）排空膀胱
　　作为阴道B超检查及正常的孕中晚期常规检查的准备工作

　　七、B超检查的适应症
　　（一）产科
　　1．确定早期妊娠
　　2．诊断异常妊娠（流产、宫外孕、葡萄胎、死胎及畸形）。
　　3．估测胎龄，明确胎位。
　　4．诊断多胎妊娠
　　5．诊断胎儿宫内发育迟缓
　　6．胎盘定位，胎盘分级，诊断胎盘剥离及前置胎盘。
　　7．观察羊水情况，诊断羊水过多，羊水过少。
　　8．宫颈机能不全者，孕前后的观察
　　9．诊断妊娠合并子宫肌瘤及附件肿物。
　　10．介入性产科-羊膜腔穿刺

　　（二）妇科
　　1．盆腔内生殖器官：在正常情况下除输卵管及阴道下段看不清外，其余均可由超声查见。
　　2．先天性生殖道发育异常：如先天性无子宫、幼稚子宫、纵隔子宫、双角子宫、双子宫双宫颈双阴道、处女膜闭锁引起之阴道积血等。
　　3．子宫内膜异位症
　　4．子宫内膜的周期性变化及卵泡的发育。
　　5．生殖器官炎症：如输卵管积水、宫腔积脓等。
　　6．妇科肿瘤：如子宫肌瘤、卵巢肿瘤及中晚期子宫体癌等。

　　（三）计划生育
　　1．宫内节育器与子宫的关系
　　2．诊断带器妊娠
　　3．人流术后并发症，如人流不全、吸空、漏吸、穿孔等
　　4．有些困难手术，如妊娠合并子宫畸形、节育器嵌顿等，可在B超下进行。

　　八、正常盆腔脏器的超声图象
　　（一）内生殖器官
　　1．正常子宫：子宫外轮廓很光滑，围绕子宫表面为一层线样反光强的包膜，即浆膜层；子宫肌层表现为均质细小密集光点，中度回声；子宫中央部分为宫腔，呈反光较强的线样或梭状回声，此为子宫内膜和宫腔的回声，称为宫腔波，此波随月经周期而变化。宫颈呈圆柱状，纵切面观察，宫颈回声较宫体强，因为宫颈含结蒂组织较多，且外层为质密坚韧的宫颈筋膜，不同年龄子宫的形态大小各不相同。
　　（1）幼稚子宫：长约2～3cm，宫体：宫颈为1：2；
　　（2）成人子宫：（未产）1长约5.5～8cm，宫体：宫颈为1：1。
　　（3）经产型子宫：长约9～9.5cm，宫体：宫颈2：1
　　（4）绝经期子宫：逐渐缩小，到60岁以后恢复到幼稚子宫形态，但轮廓不甚清晰。见图（6）
　　2．正常阴道：纵切面，阴道前后壁紧贴中央为阴道腔，表现为含气的亮线。贯穿阴道，亮线上下为阴道壁。
　　3．输卵管：正常情况下，超声图象上看不到输卵管，如有以下情况可看到：
　　（1）腹水：盆腔有腹水，如角度合适或可见输卵管
　　（2）输卵管积脓，积水
　　（3）输卵管肿瘤
　　4．卵巢：位于子宫两侧，位置可高可低，卵巢内部回声较子宫略强，为圆形衰减包块，有卵泡处，可表现为液性或衰减小暗区，卵泡直径到1.8～2.5cm，即将排卵，卵巢大小随年龄及月经周期而变化，一般最大经线不超过4cm。

子宫内膜周期性变化

　（二）子宫内膜周期性变化的超声图象（图28-3）
　　声象图可反映子宫内膜周期性各个阶段的形态学变化，一般分为五期。
　　1．增生早-中期：月经后6～11天，宫内可见一线样宫腔波。
　　2．增生晚期：月经后第12～14天，宫腔波增厚（2～3mm）内膜周围开始出现回声衰减的晕。
　　3．分泌早期：月经后第15～19天，宫腔波继续增厚（5mm+-）内膜周围衰减晕明显。
　　4．分泌中晚期：月经后20天以后，宫腔波反射达高峰，即增厚的内膜呈椭圆形或菱形，反光强，厚可达7～10mm，其周围晕证显著。
　　5．月经期：行经后第1～5天，宫腔波被破坏，回声模糊不清，其外围反光较强，相间有小暗区（出血）

　　（三）盆腔泌尿器官的超声图象
　　正常情况下，膀胱充盈后可看清其轮廓，又可作为观察盆腔的良好声窗，输尿管不易查见，除外远端有阻塞而扩张时，可在宫颈附近看到充液而扩张的输尿管，尿道位置靠下，不易在超声图象上看到。膀胱纵切面呈三角形，充盈的膀胱为液性暗区。周边光滑，在膀胱三角区。常看见输尿管口喷尿现象。表现为间歇性连续的一束光点，从输尿管口喷出，充盈膀胱的横切面是圆形或圆方形，后方有子宫的压迹。如有子宫增大或有肿瘤压迫，则向膀胱内突入更为明显。其两侧出现深深的袋状凹陷。

　　（四）盆腔肠管的超声图象
　　膀胱排空后，由于充气的肠管充满下腹，故不能获得盆腔脏器图象，当肠管被充盈膀胱推开后，在子宫的上方和两侧亦可看到充气蠕动的肠管。结肠与直肠常含气体呈反光强的团块，其后方常有声影，直肠内如有粪块，形似肿物，须排便后再检查。

　　九、正常妊娠的B超诊断
　　（一）正常早期妊娠的超声图象

正常早期妊娠图

1．子宫增大
　　2．宫内妊娠囊：孕5周末，宫内即出现无回声囊区，囊周有较厚、较强的环状回声，即为妊娠囊。孕6周妊娠囊的出现率为100%。
　　3．胎芽：孕6～7周，在妊娠囊内可见胚胎的强光点回声。孕8周胚芽呈不规则团状中等回声，孕9周初见胎儿形态。孕12周胎儿形态清晰可见。
　　4．胎心与胎动：孕6周未可见胎心搏动，孕8周可见胎儿游动。胎心与胎动是胚胎存活的指证。

　　（二）正常中晚期妊娠的超声图象（图28-5）

羊水过多

羊水过少

脐带

一般0级胎盘见于孕早中期，I级胎盘多见于孕32周（29～36周），Ⅱ级胎盘多见于36周（33～40周），Ⅲ级胎盘多见于38周以上。
　　3．羊水：正常情况下，羊水量随妊娠的进展而增加，孕8周羊水量为8～10ml，孕11～15周每周平均增加羊水量为25ml，孕15～28周，每周平均增加50ml，至孕38周约羊水量为1000ml，以后逐渐减少至孕42周后锐减，早中期羊水量相对较多，羊水表现为无回声区，显示很清亮。孕晚期，羊水中含胎脂表现羊水中有稀疏漂浮的光点，偶可见很浓稠的胎脂羊水。目前国内多应用探头垂直水平测量羊水最大前后径。规定≤3cm为羊水过少；3cm以上为正常。≥8cm为羊水过多；或羊水指数≥20为羊水过多，≤5为羊水过少。（图28-6～图28-7）
　　4．脐带：一般脐带长约40～60cm，正常范围为30～70cm，短于30cm者，为脐带过短，长于70cm，者为脐带过长。过长时可引起脐带缠绕，如绕体、绕颈、绕肢可致脐带受压，重者可引起胎儿死亡；过短者可引起胎盘早剥。脐带直径平均为1.5～2cm，内含一条粗长的静脉，两条动脉，品字排列。纵切面可见长条绳索状结构，脐带的包膜、血管壁呈亮条。横切面可见圆形结构，内见三个暗区，可见搏动，少数病例可见一条动脉和一条静脉。多胎较单胎发生率高，单脐动脉的胎儿常合并先天畸形。（图28-8）

　　（三）B超检测胎学龄的几种方法：
　　1．胎囊的测量：胎囊最早可在妊娠第五周内超声显示初为圆形，至孕7～8周变为椭圆形，一般认为胎囊于孕6周时其平均直径为1.5cm，（胎囊内壁间距离）；孕8周时，胎囊充填子宫的一半，孕9周时约占宫腔的2/3，孕10周时充满整个宫腔，孕11～13周胎囊与子宫紧贴，胎囊消失。胎囊每周平均约增长0.5cm，测量时间以5～10周为宜。
　　2．胎头的测量：孕9周时，胎头可由超声显示，但图象清晰约在孕12周以后，胎头的测量内容颇多，如双顶径、头围、枕额径，胎头面积等，常用的是双顶径和头围。
　　（1）双顶径（BPD）在胎头的标准平面上，测量其最大横位（由近侧颅骨壁的外缘至远侧颅骨壁的内缘距离）。于孕31周以前平均每周增长3mm，孕31周～36周平均每周增长1.5mm，孕36周以后平均每周增长1mm。
　 
表２．胎儿双顶径、股骨长、头围、腹围与孕龄的关系
孕周  双顶径mm 股骨长mm 头围mm 腹围mm
12  15  7  56  51
13  19  10  72  63
14  24  14  89  75
15  28  17  105  87
16  32  20  120  100
17  36  23  135  112
18  39  26  149  124
19  43  29  162  135
20  46  32  175  147
21  50  35  187  159
22  53  37  198  170
23  56  40  209  182
24  59  43  220  193
25  62  45  230  204
26  64  48  239  215
27  67  50  249  226
28  70  53  258  237
29  72  55  266  248
30  75  57  275  258
31  77  60  283  269
32  80  62  290  279
33  82  64  298  290
34  85  66  305  300
35  87  68  312  311
36  89  70  319  321
37  91  72  326  331
38  93  74  333  341
39  96  76  339  351
40  98  78  345  361
41  100  80  351  371
 
　
 

影响双顶径准确度的因素：
　　① 技术不熟练，造成误差。
　　② 胎方位的影响，超声测量双顶径最理想的胎方位为枕横位。
　　③ 胎儿头型的影响：对于长头型、短头型、和正常头型的胎儿，虽在同一孕周其双顶径都可以有明显的差异。
　　（2）头围（HC）：头围的测量亦采用其标准平面。测量方法有两种：
　　① 利用仪器的功能健，直接测出头围数值。
　　② 公式数值：在胎头的标准平面上测其前后位（A）和最大横位（B），测量从颅骨壁的外缘至外缘。
　　HC=(A+B)*Л/2
　　3．胎儿腹部的测量：胎儿腹部测量内容有腹围，腹面积腹前后径、腹横径等。其中以腹围及腹横径应用广泛。胎儿腹围（AC）的测量方法与胎儿头围测量方法相同。
　　① 利用仪器，直接测出数值。
　　② 在标准平面上测前后径（A）和腹横位（B）。
　　AC=(A+B)*Л/2
　　4．股骨的测量：胎儿肢体的测量对胎儿发育及各种短肢畸形胎儿的诊断是有意义的。

　　十、产科常见病的B超诊断
　　（一）流产
　　1．早期流产宫内孕囊的超声图象
　　（1）胎囊变形：这是异常早孕的一种常见现象，胎囊可变为不规则塌陷、狭窄、残角等。胎囊光环反射减弱，或表现为强弱不均匀。
　　（2）胎囊停止生长：经过1-2周观察，胎囊仍不增大者，应考虑为异常早孕。
　　（3）胎囊下移：流产开始时，子宫收缩将胎囊挤向宫口，有时可见胎囊呈水滴样。
　　（4）宫内结构紊乱：宫内既看不到胎儿也看不清胎盘结构。
　　（5）双囊症：宫内出现双囊或三囊样变化说明流产将要发生。
　　（6）空囊：宫腔内见胎囊但无胚芽或仅见一小胎块而无胎心。
　　2．各种类型流产的超声图象：
　　（1）枯萎孕卵：属于滞留流产。宫腔内可见一大的“空”胎囊（ >8周），囊内充满液性暗区（羊水）无胎芽。

先兆流产

（2）先兆流产：先兆流产一般均有蜕膜后出血，程度不同，轻者可见胎囊与内口或胎囊周围出血。重者胎囊周围有大血块积存，多位于子宫下截，因为胎儿存活，宫口未开，临床上不易查出。（图28-9）
　　（3）滞留流产　声象图有以下特点：
　　① 子宫小于孕周。
　　② 子宫内回声紊乱，不能辩清胎囊，胎儿和胎盘。
　　③ 追访1-2周，胎囊未见增大，而宫内结构更模糊。
　　④ 见不到胎心和胎动。
　　⑤ 应与早期水泡状胎块鉴别。
　　（4）难免流产　声象图有以下特点：
　　① 胎囊变形，破水或下移
　　② 宫颈管及宫口开大，胎物阻塞于宫颈管内或宫口。
　　③ 胎儿多已死亡，见不到胎心跳动。
　　（5）不全流产　声象图有以下特点:
　　① 子宫正常大小或略大。
　　② 宫内有不 规则光团，多为部分胎盘或蜕膜。
　　③ 宫口较松。

　　（二）异位妊娠的超声诊断

输卵管妊娠

1．输卵管妊娠的超声图象（图28-10）
　　（1）无特殊表现型：早期，未破裂型病例其声象图无特殊表现。
　　（2）未破裂型：子宫正常或稍大，宫内无孕囊，在子宫的一侧可见圆形妊娠囊，囊内偶有胎心搏动及胎芽，一旦发现胎心跳，则宫外孕诊断即可成立。
　　（3）破裂型：此类型多见，子宫形态正常，包膜欠清晰，宫内无孕囊，子宫周围或一侧可见形态不规则，无包膜的肿块，内反射极不均质且伴有相间暗区。子宫直肠凹可见大面积液性暗区，其厚度与出血量成正比。
　　2．卵巢妊娠的超声图象
　　（1）子宫略大，有明显的宫腔波。
　　（2）附件区可见包块，内有胎囊，有时可见胎儿。
　　（3）胎囊周围壁厚且较疏松（卵巢 组织）。
　　（4）子宫直肠窝或髂窝可见液性暗区。
　　3．腹腔妊娠的超声图象
　　（1）识别子宫：寻出子宫是分清腹腔内结构的重要一步。因肠管、胎盘与子宫粘连密切，解剖关系难以分辨。探察宫腔波是决定子宫位置的一个重要线索，其次子宫常被推向一侧盆壁难被发现，尤以月份较大的腹腔妊娠更为困难。
　　（2）识别胎头和胎体：在子宫外找到胎儿影像则诊断可以确立。但有时子宫与胎头胎体混淆不清，应寻找各自特点：如胎头可见脑中线，胎体可见胎心搏动，子宫可找出宫腔波。
　　（3）识别胎盘：胎盘在腹腔中不如在子宫腔内那样清晰可见，因胎盘落入腹腔与盆腔脏器及肠管粘连，同时羊水量少。因而图象不甚清楚，也看不到绒毛板等结构。须仔细分辨。
　　4．宫颈妊娠的超声图象
　　（1）子宫正常大小或略大，内为增厚的蜕膜光团。
　　（2）宫颈膨大和圆锥状
　　（3）宫颈管内可是胎囊，或胚胎已死亡，呈不均匀光团。
　　（4）子宫呈沙漏状，狭窄部为子宫内口，内口关闭，胎物不越过内口进入宫腔。

　　（三）滋养细胞疾病的超声诊断
　　1．良性葡萄胎的超声图象
　　（1）完全性葡萄胎
　　① 子宫增大
　　② 宫腔内充满闪亮密集光点及大小不等相间小暗区，似蜂窝状
　　③ 宫内无胎儿及胎儿附属物的图象
　　④ 约2/3以上病人可有一侧或双侧的黄素化囊肿。
　　（2）部分性葡萄胎
　　① 子宫增大
　　② 胎盘的一部分呈水泡状胎块，另一部分为胎盘，二者之间无明显界限。
　　③ 可见胎儿或羊膜腔等物，胎儿常合并畸形。
　　（3）葡萄胎与胎儿共存
　　可见宫腔内有一正常胎儿及胎盘，合并一完全性葡萄胎，二者间有界限，并存在恶性度，一旦确诊，应立即终止妊娠。
　　2．恶性滋养细胞肿瘤的超声图象
　　（1）子宫复旧不佳：多见于葡萄胎块排出后不久，子宫肿大子宫肌厚而疏松，表现为宫壁内弥漫的细小暗区，较大暗区间隙可看到血液流动。
　　（2）局灶性病变：较多见，病灶大小由1～8cm不等，子宫前、后、侧壁及宫底，宫颈均可看到，以后壁多见。病灶边缘不规则，无清晰界限，内部为海绵状回声，（即不规则的光团，及大小不等的相同暗区）。
　　（3）广泛性病灶：多见于延续治疗的晚期病人，子宫失去原有形态，明显增大，外形不规则，病灶呈弥漫性分布，偏实性，回声增强。
　　（4）宫旁血管受侵：癌细胞通过肌壁血窦，侵入宫旁静脉及卵巢静脉，引起血管明显怒张，声象图可见宫颈旁及子宫旁低回声包块，常与宫壁病灶相连，内有大血窦暗区，有时可见血液流动。
　　（5）子宫肌壁穿孔引起内出血：因延续治疗，子宫穿孔后始来院就诊，给超声诊断带来一定的困难，因有内出血常与宫外孕混淆，结合病史方可确诊。

早孕多胎

中孕多胎

胎死宫内

前置胎盘

胎盘早剥

无脑儿

脑积水

（四）多胎妊娠的超声图象（图28-11～图28-12）
　　1．子宫各个经线均大于孕周。
　　2．宫腔内两个以上胎囊，妊早期即可看到，如各个胎囊内均有胎芽及胎心跳动，则诊断即可成立，孕中、晚期可见2胎之间有一亮带的隔膜。
　　3．两个以上胎儿影像，注意有无先天畸形
　　4．两个胎盘或大胎盘。
　　（五）胎儿宫内生长受限的超声诊断
　　常用指标为：双顶径、头围、腹围、股骨长以及他们之间的比例关系，如连续观察三周，其值低于正常则诊断成立。

　　（六）死胎的超声诊断
　　胎儿死亡一段时间后出现下列表现：
　　1．子宫各个经线小于孕周
　　2．胎儿颅骨重叠或塌陷，胎儿死亡时间超过4周，因脑组织浸软萎缩，使胎儿颅骨塌陷重叠。
　　3．胎儿脊柱及肋骨的变形：胎儿脊柱弯曲度增大，呈团聚状或成角状，死胎肋间肌肉松弛，排列紊乱相互重叠。
　　4．胎儿颅骨周晕：因头皮水肿与颅骨分离所致，一般最短在胎儿死亡之后三天出现，亦可出现全身水肿。
　　5．胎儿颅内及腹内结构紊乱不清。
　　6．胎儿体内气体征：死亡后12小时即可产生氮气，使胎体软组织因有气体而呈云雾状回声。
　　7．胎盘：可有肿胀、增厚或萎缩，胎盘边缘可脱离子宫壁。
　　8．随胎儿死亡的时间推移，羊水逐渐减少。（图28-13）

　　（七）异常胎盘的超声诊断
　　1．前置胎盘的超声诊断（图28-14）
　　（1）完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖宫颈内口，胎先露与内口间距增大，其间为胎盘回声。
　　（2）边缘性前置胎盘：胎盘下缘达宫颈内口水平，但未覆盖内口。
　　（3）部分性前置胎盘：胎盘下缘部分覆盖宫颈内口。
　　（4）低置胎盘：胎盘部分分布于子宫下截，但尚未到达宫内口，有报道胎盘下缘与宫颈内口间距<5cm可诊断低置胎盘。
　　2．胎盘早剥的超声诊断（图28-15）
　　（1）胎盘增厚
　　（2）绒毛板向羊膜腔内隆起
　　（3）胎盘后出现暗区，根据出血的多少，缓急，广泛或局限以及发病时间的长短，超声图象表现多样化。
　　（4）如有血液破入羊膜腔，则见羊水内有闪亮的光点浮动，或羊水中有血凝块。
　　（5）重症者胎儿多死亡，看不到胎心跳。

　　（八）胎儿畸形的超声诊断
　　1．无脑儿（图28-16）
　　（1）缺少圆形的颅骨光环；
　　（2）胎儿头端可见一"瘤结"的块状物，是胎儿的颜面骨和颅底骨的回声，颜面骨上可找到胎儿眼眶和鼻骨；
　　（3）脑组织变性萎缩：部分无脑患儿可见发育不良的脑组织外包以薄膜，漂动在羊水中；
　　（4）无脑儿常合并脊柱裂，羊水过多。一般在孕14～15周即可确诊，曾有报道一侧孕12周无脑儿。
　　2．脑积水（图28-17）
　　脑室率= 中线至侧脑室壁距离／中线至颅骨内侧缘距离
　　晚期脑积水的超声图象特点：
　　（1）胎儿双顶径明显大于胎龄；
　　（2）胎头周径明显大于胎儿腹周径，头体比例失调；
　　（3）胎儿颅内绝大部分为液性暗区所占据，胎头后方回声增强；
　　（4）脑中线漂浮在脑脊液中；
　　（5）重症患者因脑室过度扩张，脑实质被压缩，紧贴颅骨壁，可测其厚薄。
　　（6）水脑儿：可见大量积液及脑干结构，但这个水平以上结构包括大脑、脑室及大脑廉均缺如。

　　（九）脊柱畸形的超声图象
　　1．脊柱裂：正常胎儿脊柱的纵切面为排列整齐的两条平行光带，如有脊柱裂，则:
　　（1）患处两条光带变宽，骨质增厚，排列不齐。
　　（2）患处隆起成包块。
　　（3）外侧光带部分中断，此处可有囊性暗区（脊膜膨出）。
　　（4）外侧光带大段缺失，脊柱排列紊乱，极不整齐。
　　（5）横断面为“U”型，U字可深可浅，浅者病变较为严重，多有脊髓外露。
　　2．脑脊膜膨出：在胎儿中线背侧，自胎头额部至脊柱尾部任何部位均可能发生大小不等，边界规则而清晰的囊性肿物，内部多为液性无回声，有时可见其有神经组织回声，包块常随胎动而漂动于羊水中。
　　3．脑膜脑膨出：

连体双胎

（1）胎儿头颅中线位置，可见一明显边界清晰包块，与胎头相连；
　　（2）包块与抬头相连处颅骨壁有缺损；
　　（3）包块壁清楚，厚（因有皮肤覆盖）包块内可见全部或部分脑组织，如脑组织全部落入包块，则可见一盘曲状实物回声，如仅部分脑组织膨出，则呈囊状，骨壁缺损处有脑组织突出，其余部分为无回声
　　（4）颅骨光环不规则，骨壁较厚，有骨质缺损，双顶径小于孕周。
　　4．联体双胎：十分罕见（图28-18），遇双胎做B超检查时，应注意以下两点：
　　（1）注意两胎儿有无组织上的相连。
　　（2）注意胎动时是否有一致性的活动。如有怀疑须重复检查，则联体双胎的检出率可大为提高。

十一、妇科常见病的B超诊断
　　(一)子宫内膜异位症的超声诊断

子宫肌腺症

1．子宫腺肌病声象图特点：（图28-19）
　　（1）子宫增大，但一般不超过孕三个月大小；
　　（2）子宫形态的变化：失去正常子宫形态，宫体与宫颈均肥大，子宫表现为短粗，饱满圆钝，如异位的内膜聚集在子宫某些区域则表现为突起包块而使增大子宫呈凹凸不平状。此外常有子宫浆膜层不光滑。
　　（3）子宫回声强弱不均，如有腺肌瘤存在时，其回声亦比子宫肌瘤回声强且与子宫肌壁间无明显界限。有时出现宫壁颗粒粗糙与小暗区相间。
4． 宫腔波前移：异位内膜多侵犯子宫肌壁，故绝大多数患者后壁比前壁厚。
　　2．卵巢"巧克力"囊肿：由于异位的内膜侵犯卵巢而形成。超声图象：
　　（1）圆形：为张力较大的囊性肿物，有时因与周围器官粘连挤压而呈不规则状。
　　（2）包膜厚，表面不光滑，常与子宫粘连较密。
　　（3）内回声：为无回声区，内含低回声光点。也可见囊内有沉积物者。
　　3．腹壁伤口异位病灶：呈周期性肿大，疼痛，超声可显示其部位及范围为界限不清的小衰减包块。

　　（二）盆腔炎症的超声诊断
　　1．子宫炎的超声图象：
　　（1）急性子宫内膜炎：表现为内膜肿胀，增厚，中等回声，与子宫内膜增殖症易混淆。
　　（2）子宫体炎：急性子宫体炎的早期为子宫轻度增大，回声衰减，重症者子宫内回声明显衰减，而子宫轮廓模糊不清。

急性输卵管炎

2．急慢性输卵管卵巢炎的超声图象（图28-20）
　　早期无特异性或仅见输卵管轻度增粗肿大，回声略衰减，炎症加重则输卵管卵巢与子宫之间界限不清。形成脓肿后可见一侧或两侧形状不规则，壁厚的无回声或低回声包块，内可有分隔。当输卵管积水时，可见多房性不规则囊性包块，壁光滑而薄，内为无回声，其周围常可见粘连的蠕动肠管。
　　3．宫腔积脓的超声图象：
　　可见子宫增大，宫壁清晰，可见宫内有大量脓液，声影衰减，含低回声光点。

子宫肌瘤

（三）子宫肌瘤的超声图象（图28-21）
　　1．子宫增大轮廓变异：根据肌瘤的大小，数目及生长部位使子宫增大，轮廓可能均匀光滑也可能凹凸不平，呈不规则状。
　　2．内回声：一般肌瘤较小者表现区域性低回声与光团相间，肌瘤与子宫肌壁间可有界限或界限不清。肌瘤较大者多有各种变性表现：
　　（1）玻璃样变：回声明显减低；
　　（2）囊性变：可见大小不等的单房或多房的回声区；
　　（3）脂肪变性：可见区域性或大片反光强的回声；
　　（4）钙化：可见肌瘤包膜钙化光环或弥漫性钙化斑，或灶性钙化斑并伴有声影；
　　（5）红色变性：肌瘤明显低回声；
　　（6）肉瘤变：内回声则更为复杂。

　　（四）子宫体腺癌的超声诊断
　　1．子宫外形：可能萎缩，可能正常大小，晚期增大，如合并子宫肌瘤，外形可以不规则。
　　2．内回声：早期无显著改变，有时似增殖过长的子宫内膜，中、晚期时子宫增大，呈低回声，宫腔内可见不均匀的光团与相间的暗区，侵入肌壁时，可出现不规则回声团，如有宫颈阻塞可见宫腔积脓或积液。

（五）卵巢肿瘤的超声诊断：

浆液性囊腺癌

粘液行囊腺癌

畸胎瘤

子宫畸形

常见几种卵巢肿瘤的超声图象
　　1．浆液性囊腺瘤：
　　（1）单纯性浆液囊腺瘤：中等大小，壁薄的囊肿，内为无回声区，常为单侧，可有薄膈，表面光滑，囊肿后方回声增强。
　　（2）浆液性乳头状囊腺瘤：可见单房或多房囊肿，内有乳头或有外生性乳头，乳头部位常有较强光点或光团。
　　（3）浆液性囊腺癌：常为多囊，从表壁或膈上突出大量乳头，有大面积的实性区，有时膈呈车轮状，常伴有腹水，可有腹腔转移。（图28-22）
　　2．粘液性囊腺瘤：
　　（1）粘液性囊腺瘤：多为单侧多房，大者可超过足月妊娠子宫，囊壁光滑稍厚，囊内多为无回声区，许多格状、网状光带及实性区，后壁清晰。
　　（2）粘液性囊腺癌：为较大的肿物，多房，呈网状，大结节实性块，乳头状突起及相同的无回声区。（图28-23）
　　3．畸胎瘤：多为圆形或椭圆形、壁厚、多为单房，囊内可有密集光点悬浮，壁立乳头，面团征（囊内可见一个或数个反光强圆形团块，可贴在壁上或漂浮在囊内，光团后方无声影），发团征，（球状强反光团块，可浮在液面上，后方有声影），脂液分层征，有时可见，囊实性或实性包块，易被忽略。（图28-24）

　　（六）先天性生殖道发育异常的超声诊断
　　1．先天性无子宫：超声纵切和横切均找不到子宫轮廓。但可以看到两侧卵巢，本病常合并先天性无阴道，故亦看不到阴道的气线。
　　2．双角子宫：横切时，宫颈和宫体多表现正常，而宫底各突出实性包块，似羊角状，两角内可见分叶状宫腔波，膀胱可见"V"压迹。
　　3．双子宫： 纵切时，可见两个宫体和宫腔波；横切时似蝶状，自阴道向上扫查可发现双阴道、双宫颈、双子宫。（图28-25）
　　4．残角子宫：子宫一侧发育正常，另一侧为子宫残角，在宫底一侧突起一包块，回声与宫底相似，残角内如有积血，则为无回声区。
　　5．纵膈子宫：子宫外形正常，但宫底较宽，横切时，宫体内条索状中膈回声将宫体分成对称或不对称两部分。可看到两侧宫腔波。
　　6．处女膜闭锁： 阴道显著扩张，呈长圆形囊肿状，内为无回声或有液面的粘稠液体，内含密集的光点，可见阴道肌壁，子宫颈及子宫亦扩张，与扩张的阴道相连，重者可伴随输卵管扩张，后陷凹可见液体。横切面：阴道横切面为正圆形囊肿，子宫横切面亦为圆形或椭圆形但较小。

　　（七）宫内节育器的超声诊断
　　宫内节育器的超声图象：

宫内节育器

金属或有金属芯塑料避孕器均可由超声显示。（图28-26）
　　1．正常位置宫内节育器：纵切面：如为环状节育器，则在宫腔内可见两个"锥状"强回声，上宽下窄似彗星尾部，称为"彗尾证"如为“T”型节育器，则可见宫腔内一串珠样光条，亦可见尾丝。横切面：宫内可见圆形光环。
　　2．节育器下移：可见节育器离开正常位置下移接近宫口或已达到宫口或下移至宫颈管内。
　　3．节育器嵌顿穿孔或外游：节育器嵌入肌层或造成穿孔或外游可由声象图显示。
　　4．子宫穿孔：部位往往不易找到，穿孔较大时可引起内出血，可见子宫直肠窝有液性暗区。或在破裂处有衰减包块（凝血块）如大网膜或肠管被吸入宫腔则可见宫腔内有异物，有时可见反光强的条锁状物。

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