病例介绍
63岁，老年男性，入院前血糖控制不佳，空腹BG 17-19mmol/L，入院后查空腹指尖血糖13.3mmol/L。
入院时患者神志模糊，偶可点头回应问话，伴躁动、呼喊，四肢可自主活动。查体：四肢肌力4级，病理征（-）。
患者多饮、多食、多尿20年，发现肌酐升高6年，规律腹膜透析3年，突发意识丧失6h，抽搐2次。糖尿病20年，血糖控制不佳，6年前发现肌酐升高，波动在300-400umol/L之间，尿蛋白（++）。诊断为糖尿病肾病，3年前行规律腹膜透析，透析方案2.5%腹透液体 1.4 L 日三次灌腹，夜间2.5% 腹透液2000ml 留腹，超滤量在1000ml左右。
2个月前出现水肿明显，曾行CRRT治疗后好转，继续上述方案腹膜透析治疗，超滤尚可，无明显浮肿，无恶心、呕吐，无头痛、头晕等，Cr波动与500-600umol/L之间，今日晨起突然出现意识障碍，伴躁动，间断抽搐2次，来我科住院。
病来无发热，无恶心、呕吐。既往：糖尿病20年，高血压16年，白内障5年。查体：T36.5度，BP170/80mmHg，慢性病容，贫血貌，仰卧位，意识不清，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心律87次/分，房颤律，右侧糖尿病足，双下肢无浮肿。
急查血常规示：WBC1.6万，N90%，HBC76g/L.电解质：Ca2.01 偏低，K,Na正常。肾功能示：Cr855umol/L，BUN23mmol/L。心肌酶谱：肌钙蛋白0.19，CK-MB偏高。颅脑CT未见急性脑血管病变征象。脑萎缩。ECG示：房颤。
初步诊断：CKD5期，糖尿病肾病，糖尿病足感染，尿毒症脑病？感染性脑病？高血压病 3级 极高危，2型糖尿病，房颤。
诊疗计划：
清除尿毒症毒素：继续腹膜透析清除尿毒症毒素。
抗感染：头孢哌酮舒巴钠 1.5 bid ivgtt 抗感染治疗；降压治疗：拜新同1片 bid po；降糖：胰岛素降糖治疗。
经上述治疗后，患者神志无恢复，14:00再次出现抽搐，呈现癫痫发作样抽搐，持续10秒左右，给予安定静脉注射后好缓解。此后，患者抽搐频率加减增加，约20分钟1次，每次持续10-20秒，伴躁动、呼喊。
请神经内科会诊后：认为目前存在癫痫样发作伴精神行为异常。建议给予苯巴比妥0.1 q8h 肌注镇定。遵嘱执行后患者抽搐仍无改善，再次请神经内科会诊，予丙戊酸钠400mg 静退+微量泵泵入后，略好转。第二日清晨癫痫再次加重，呈持续性，复查头CT，与前一次比较无明显变化。考虑可能存在尿毒症脑病，给予CRRT治疗6h后，癫痫仍无缓解。再次请神经内科会诊，建议加大丙戊酸钠用量，并给于甘露醇经点降颅内压治疗，患者癫痫无明显好转。建议转ICU，全麻后机械通气，家属不同意，今晨患者呼吸衰竭，经抢救无效，死亡。
存在问题分析：
1.神志异常的原因是什么？
患者短期内行CRRT治疗且目前肌酐800左右并不高，本次行CRRT后，抽搐无缓解，提示尿毒症脑病依据不足。血象升高明显，考虑可能为糖尿病足感染所致，已给予抗生素抗感染治疗，效果不佳，且神内会诊不考虑存在感染性脑病。
2.下一步该怎样有效控制癫痫发作？
患者持续样癫痫发作除了安定、鲁米那、丙戊酸钠之外还可以用什么药物控制？是否可以用冬眠合剂治疗？
