骨髓移植相关血栓性微血管病

                                                            作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所 夏凌辉

移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）是发生于移植后，以微血管病性溶血性贫血（MAHA）、消耗性血小板减少、微血管血栓形成及脏器功能不全为特征的临床综合征，其发生率为10%~25%。

危险因素及发病机制

该病的危险因素包括：

① 环孢素A（CsA）、他克莫司、西罗莫司治疗；

② 移植预处理；

③ 移植物抗宿主病（GVHD）；

④ 感染如曲霉菌、巨细胞病毒（CMV）、腺病毒、人疱疹病毒-6、微小病毒-19、BK病毒感染；

⑤ 异基因、无关供者、半相合移植；

⑥ 女性，年龄较大；

⑦ 肝静脉闭塞病。

TA-TMA的发病机制未明，现认为多因素引起的内皮细胞损伤和功能失调是其发病的中心环节。钙蛋白酶、幽门螺杆菌、血管内皮细胞生长因子/一氧化氮（VEGF/NO）内皮保护机制失衡，以及抗体介导的组织损伤与补体系统激活也可能参与其发病过程。

诊断

临床表现呈高度异质性，共同表现为MAHA，可有微血栓所致脑/肾功能异常、发热。近期研究认为肾脏是主要受累器官，不易解释的高血压、降压药物剂量增加，以及蛋白尿均为值得重视的肾脏受累早期表现。其他脏器如肺、肠道也可累及，表现为局部缺血性小肠结肠炎、顽固性腹泻或便血、不明原因的缺氧。

实验室检查异常包括网织红细胞升高，血红蛋白水平降低，外周血红细胞碎片增多，血小板计数降低，乳酸脱氢酶（LDH）水平升高，凝血指标异常。累及肾脏者可出现血清肌酐增高、尿蛋白，肾脏活检可见微血管内血小板血栓形成。

诊断目前尚无统一标准。近期研究提出将无肾功能损害或神经系统异常表现者归入可疑TMA（probable TMA，表1）。组织病理学确诊的TA-TMA常达不到临床诊断标准。血清肌酐对于评估肾功能损伤的价值较差，肾小球滤过率（GFR）是评估的金标准，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C）可能成为反映GFR的指标。鉴于肾脏病变在TA-TMA发病的中心地位，建议以肾脏为中心检测TA-TMA。

治疗

目前尚无统一有效的治疗方案。现可采用的治疗方法如下：

① 停用CsA等免疫抑制剂，改用霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤、糖皮质激素或抗CD25单抗；

② 治疗性血浆置换（TPE），有效率为27%～80%，尽早应用其有效率可达64%；

③ 去纤核苷酸；

④ 利妥昔单抗；

⑤ 针对内皮细胞损伤的治疗可能有效，例如他汀类、内皮素受体拮抗剂、别嘌呤醇、肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂、前列腺素E；

⑥ 补体抑制剂可能有效；

⑦ 重组人促红细胞生成素有助于防治肾脏病变，血管紧张素转换酶抑制剂可能有效。

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