广东省人民医院  贾福军 侯彩兰

抑郁症是多个“易感”基因与环境因素相互作用的产物；它不仅是一种慢性、易复发性疾病，也是进展性疾病。神经影像学研究发现，抑郁症患者脑内持续的功能改变可能会促使结构发生变化；同时抑郁症还与内分泌、免疫和自主神经功能的变化有关。因此抑郁症有着复杂的神经生物学机制。但在目前情况下，临床上对抑郁症的诊断还是症状描述性的，也没有按照相应的病因学进行分类，抑郁症的治疗选择尚未能与复杂的病理生理机制相匹配，还不能做到按照患者特定的神经生物学机制给予个体化的治疗。

很多临床研究已明确显示，目前抑郁症的药物治疗存在临床治愈率低、残留症状突出、复燃率和复发率高、功能损害突出等问题。众所周知，最初的抗抑郁剂治疗对约55%的抑郁症患者有效；而绝大多数抗抑郁剂单药治疗的临床研究中，只有30%的患者达到临床治愈。1项包含108例患者的研究显示，在达到临床治愈的患者中，有1项残留症状的占26%，有2项或以上残留症状的占57%。

在抑郁症序贯治疗研究(STAR*D)中，经过最初的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗后，只有33%的患者达到临床治愈，28%的患者有轻微症状，23%的患者有中等严重症状，12%的患者有严重症状，4%的患者有非常严重的症状；即使获得临床治愈的患者也不能总保持良好的状态，达到临床治愈者仍存在约40%的复燃率。在STAR*D研究结束时，有67%的患者可以达到临床治愈，但是这需要经过药物治疗和心理治疗4个连续的治疗步骤。

1项调查SSRIs治疗的随机临床试验（ARTIST）显示，SSRIs治疗1个月后躯体症状的改善不明显，仍有疲乏、睡眠问题及肢体疼痛的困扰。在即使达到临床治愈疗效的抑郁发作间期，平均仍存在2个残留症状，最常见的症状包括认知损害（44%）、睡眠问题（39%）和精力缺乏（35%）。有研究显示，抑郁发作次数越多，残留症 状越多，再次复发的机会越大，抑郁症治疗结局越差。

在此情况下，近几年越来越多的医生会选择2种或2种以上不同抗抑郁作用机制的药物联合治疗，这在某种程度上与抑郁症可能存在不同潜在病理生理机制的理论相吻合。但是同时也应该注意评估联合药物治疗的获益-风险比，何况我们对疾病复杂的病理机制与药物复杂的作用机制之间的对应关系还所知甚少。如何规范联合药物治疗目前还是一个难题。

抑郁症除药物治疗外，还有一些非药物的治疗方法，比如心理治疗和物理治疗，其中电抽搐治疗被公认为最快速有效的治疗方法，尤其对有自杀行为或企图的患者，认知行为治疗(CBT)也被认为是治疗抑郁症最行之有效的方法之一。研究表明，与短期药物治疗相比，CBT可以通过矫正患者的认知和行为，在较长时间内预防抑郁复发，更有利于解决抑郁反复发作的难题。但CBT作为抑郁症的有效治疗方法，由于受到治疗者经验、时间等多种因素的影响，患者通常难以得到合适的治疗保障，在可及性方面还有较大的局限。物理治疗中的光疗、重复经颅磁刺激、迷走神经刺激及深部脑刺激等，也已在抑郁症的治疗中得到应用，但其治疗效果仍受到不少质疑。

抑郁症的最佳治疗结局就是达到临床治愈和功能复原。如果无法达到充分的症状和功能恢复，治疗优化是一个值得追求的目标，因为抑郁症的任何残留症状都可能是疾病活动状态的体现，会增加复燃、复发的风险。全部症状和功能痊愈可能是临床医生追求的最终治疗目标，因为这表明已充分改善了抑郁症潜在的病理生理过程。

展望将来的抑郁症治疗，希望能够按照患者特异的病因学机制去合理选择个体化的治疗方案。根据循证医学证据，结合临床医生的临床技能和判断，以及患者、照料者的需求和偏好来选择最佳治疗方案，进一步提高临床治愈率，力争达到功能完全复原。

来源：中华精神科杂志，2013.8