低钠血症是临床最常发生的电解质异常之一。一项发表在《美国医学杂志》[Am J Med 2009，122（7）：679]上的研究表明，即便是轻度低钠血症亦可使患者的预后不良。鉴于低钠血症是一常见且预后多不良的疾病，让我们牢记并非所有低钠血症表现直接，相当部分病例的诊断和治疗具有挑战性。因此我想与大家分享近期由当地肾脏专科医生转诊来的另一例低钠血症患者的诊断和处理情况。
病例 患者女，73岁，因持续性低钠血症伴间歇性意识混乱和步态失衡转诊至我院。
3年前，患者开始出现间歇性头痛和意识混乱，初步检查示低钠血症（126 mmol/L），被予限制饮水治疗。
转至当地肾病科医师处就诊发现，患者血压138/70 mmHg，脉率68次/分，肺野清晰，心律规整，腹部无异常，四肢无水肿；头颅CT未见异常，胸部CT示右肺野有多发性钙化肉芽肿、右肺门和纵膈有钙化淋巴结，轻度纵膈旁肺气肿和轻度中央支气管管壁增厚（符合慢性支气管炎或哮喘诊断）。
实验室检查结果示，患者促甲状腺激素（TSH）和上午皮质醇水平在正常范围，血清钠为128 mmol/L，余血清电解质水平均在正常范围；血尿酸167 μmol/L，血尿素氮9.3 mmol/L，血肌酐70.7 μmol/L；血清单克隆蛋白检查未见异常蛋白血症证据；血清渗透压268 mOsm/kg。尿常规正常；渗透压496 mOsm/kg；尿钠94 mmol/L，尿钾40mmol/L。
患者被诊为SIADH，并继续予限制饮水治疗。但患者低钠血症未见好转，在过去4周血清钠浓度继续下降至123 mmol/L，并多次出现意识混乱和步态失衡发作。因怀疑未严格依从限水治疗，患者被收入当地医院以加强限水措施。
住院监测表明，患者顺从饮水限制（800 ml/d），但仍有低钠血症及相关症状反复发作。为求明确诊断和进一步治疗，患者被转诊至梅奥医院酸碱平衡电解质治疗专科。
患者吸烟史57年（半包/天），接受抗高血压治疗20余年，无脑卒中（CVA）史。
用药 阿司匹林81 mg/d，比索洛尔5 mg/d，地尔硫卓240 mg/d，缬沙坦320 mg/d，雷尼替丁300 mg/d，未使用利尿剂。液体的控制。
体格检查 患者疲乏，但并无急性窘迫。血压140/66 mmHg，脉率70次/分，体重71.10 kg，体质指数（BMI）26.1 kg/m2。其他检查未见异常。
实验室检查 血清钠129 mmol/L，血清渗透压268 mOsm/kg，其他电解质水平在正常范围。随机尿钠92 mmol/L，钾42mmol/L，尿渗透压480 mOsm/kg。
