双相障碍是一种以情感或心境的异常改变(低落或高涨)，伴有相应的认知、行为以及心理生理学方面紊乱为临床表现的严重精神障碍，一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在。双相障碍具有高患病率、高自杀率、高致残率、高复发率、高共病率的特点。

        双相障碍的治疗应坚持全程、综合、患者及家属共同参与的原则。规范化治疗有利于提高疗效，减少复发，改善患者的社会功能，为真正回归社会提供有利条件。双相障碍的全程治疗包括急性期、巩固期和维持期治疗。

        典型病例

        患者男性，已婚，初中文化，51岁，农民。间断情绪低落与高涨交替发作24年，复发2周，话多，言语夸大。

        现病史 患者于1989年春季(27岁)无明显原因出现失眠，话少，活动减少，自感周身不适只想躺着，总担心家门不幸，悲观厌世，曾服药1瓶(具体不详)欲自杀，被家人及时发现，经当地医院洗胃及静脉点滴治疗后治愈。未予其他特殊诊治，患者的情绪低落逐渐自行缓解。同年夏季，患者无明显诱因出现失眠，随即出现话多，整日忙碌，讲话滔滔不绝如同演讲，花钱无节制，情绪不稳，时喜时怒，多次为小事与人发生冲突，就诊于“石家庄某精神病院”，诊断不详，只知予氯丙嗪及电休克治疗3月余(具体不详)，以“好转”出院。出院后患者逐渐完全康复，待人接物均如常，坚持服药3年。

        此后，患者分别于2001年、2005年病情复发，于北京某医院住院，表现大致为话多，好管闲事，花钱无节制，自我感觉良好，整日忙忙碌碌。两次住院均诊断为“双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂发作”，末次出院予“碳酸锂0.75 g/d合并氯丙嗪150 mg/d”。患者于院外坚持服药，生活如常人。2013年3月，患者病情开始波动，情绪低落，话少，觉得活着没意思，夜眠差，在某医院门诊治疗，予“碳酸锂0.75 g/d、喹硫平50 mg/d、盐酸安非他酮150 mg/d治愈”。

        入院前2周，患者病情复发，表现为兴奋，话多，整天评论时局，言语夸大，感觉自己能力强。精力充沛，整天忙忙碌碌。于2013年9月10日收入院。

        既往史、个人史及家族史 患者既往体健，个人史无特殊，病前性格内向，不善言辞。家族史阴性。

        入院查体 无阳性发现。

        入院精神检查 意识清楚，定向力完整。接触主动，未引出感知觉障碍，言谈切题，语量多，说话滔滔不绝，难以打断，不断地批判当今时局，自我感觉良好，言语夸大，称自己能力强，有治国安邦之能力。注意力集中，记忆力及智能未见异常。无自知力。情感高涨，情感反应与内心体验相协调，活动增多，谈话中肢体语言丰富，一会双手撑腰，一会双手挥动，精力充沛，承认浑身使不完的劲。入院后未见冲动及怪异行为，未见自杀、自伤行为。

        治疗分析 患者被诊断为双相障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作。患者为典型躁狂发作，且在当前关于双相障碍的长程治疗及长期疗效的研究中，与丙戊酸钠相比，碳酸锂疗效更确切，证据更充分。故本例患者首选碳酸锂缓释片治疗。患者入院时较兴奋，碳酸锂起效慢，故考虑合并富马酸喹硫平治疗，1周后加量至0.6 g/d;根据患者病情及血锂浓度调整碳酸锂缓释片剂量;患者入院后前1周内曾短期肌肉注射氯硝西泮注射液2 ~4 mg/d控制兴奋。治疗5~6周后，患者病情基本控制而出院，出院时服用碳酸锂缓释片1.2 g/d，富马酸喹硫平0.6 g/d，出院后生活工作如常人，巩固两个月，剂量调整为碳酸锂缓释片0.9 g/d，富马酸喹硫平0.4 g/d。定期门诊复诊，监测血锂浓度。

        急性期治疗

        急性期治疗的目的为控制症状、缩短疗程，力争达到安全缓解，以免症状复燃或加剧，疗程一般为6~8周。

        双相躁狂治疗 药物治疗主要包括经典的心境稳定剂、第二代(非典型)抗精神病药及部分经典抗精神病药。经典的心境稳定剂主要有碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平。近年来，评价抗精神病药特别是非典型抗精神病药治疗躁狂发作疗效的研究越来越多，设计也越来越严谨。研究结果显示，与经典心境稳定剂相比，抗精神病药治疗躁狂起效快，疗效强，且非典型抗精神病药的安全性更高。美国食品与药物管理局(FDA)批准的双相障碍药物治疗适应证见表。

        2013年，对全球精神专科医生具有较大影响的加拿大心境和焦虑治疗联盟(CANMAT)对双相障碍治疗指南发布了第四次修订版(CANMAT-Ⅳ)，其推荐的躁狂发作急性期一线治疗为碳酸锂、丙戊酸盐、非典型抗精神病药单药治疗，或碳酸锂或丙戊酸盐联合非典型抗精神病药利培酮、奥氮平、富马酸喹硫平、阿立哌唑、帕利哌酮缓释片治疗。症状严重的患者一般考虑碳酸锂或丙戊酸盐合并一种非典型抗精神病药治疗，且可短期联合使用苯二氮类药，症状较轻者可单一使用情感稳定剂或非典型抗精神病药。

        碳酸锂是躁狂发作急性期和复发预防的经典治疗药物，具有降低自杀风险及潜在的神经营养和神经保护作用，对典型躁狂发作、无共病焦虑或物质滥用疗效好。但对非典型(例如以烦躁为主的所谓烦闷型)、快速循环型、混合发作型躁狂效果欠佳，且碳酸锂起效较慢。迄今为止，最大样本量的锂盐治疗躁狂发作的短期、安慰剂对照试验结果显示，只有50%的患者在治疗3周后获得50%或以上的病情改善。因此，临床上为达到更迅速及更安全的疗效，通常合并非典型抗精神病药，尤其是对于伴精神病性症状的躁狂发作。碳酸锂治疗常用剂量为0.6~2.0 g/d，其治疗浓度和中毒浓度较接近，须严密监测血锂浓度。急性期治疗血锂浓度为0.8~1.2 mg/L，维持期为0.6~0.8 mg/L。

        丙戊酸盐较碳酸锂起效快，对既往锂盐治疗无效、临床表现为烦躁激惹型、快速循环型(即1年中障碍发作4次或以上)、混合发作的患者可优先选用，常规治疗剂量为750~2000 mg/d。

        由于种种原因，例如，患者的耐受性个体差异较大，治疗时剂量和血药浓度与不良反应发生之间个体差异明显，临床疗效与治疗剂量和相关血药浓度之间无明显量效相关性，为肝药酶诱导剂，生物半衰期短，以及个别严重不良反应(如剥脱性皮炎)等，卡马西平目前在临床上仅作为锂盐、丙戊酸盐无效时的备选药。

        双相抑郁治疗 双相抑郁急性期治疗目前还是一个很大的挑战，仅少数药物被证实有效，目前中国的防治指南推荐第一步是情感稳定剂，疗效不佳时，考虑在情感稳定剂基础上加用抗抑郁药或非典型抗精神病药，或两种情感稳定剂联用。

        值得注意的是，当前研究证实对双相抑郁有效的非典型抗精神病药只有喹硫平及奥氟合剂(奥氮平和氟西汀)。临床上，对于严重的抑郁、伴自杀观念及行为的患者一般在情感稳定剂基础上会加用抗抑郁药。为降低转躁风险，抗抑郁药多选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI) 及安非他酮。在SSRI中，CANMAT-Ⅳ不推荐帕罗西汀，因为目前阴性结果的双相抑郁治疗研究多数采用的是帕罗西汀。

        目前对于抗抑郁药的使用还有很大争议，不同研究及荟萃分析结果相互矛盾。2013年的一项荟萃分析，对10项随机对照研究进行汇总，结果显示，总体而言抗抑郁药治疗双相抑郁有效，但抗抑郁药不宜用于当前为混合发作或有快速循环病史的患者。

        双相障碍急性期电休克治疗在各国指南中均作为二线治疗，但如果症状严重(例如，存在严重自杀观念、极度兴奋、拒食以及为难治性病例等)，为了快速控制症状，可首先考虑电休克治疗，然后再行常规一线药物治疗巩固及维持。

        巩固期治疗

        此期目的是防止症状复燃、促进社会功能恢复。一般而言，巩固期治疗方案与急性期基本相同，并维持原有药物剂量，但一般建议停用抗抑郁药，以减少转躁风险。此外，可配合心理治疗，例如认知行为治疗、家庭治疗等。一般而言，此期抑郁发作患者为4~6个月，躁狂或混合发作患者为2~3个月，若无复燃可转入维持期治疗。

        维持期治疗

        维持期治疗目的是防止复发、减少残留症状、降低自杀风险及维持良好的社会功能，提高患者的生命质量。

        此期原则上延续巩固期治疗，视患者病情和药物适应证决定心境稳定剂和非典型抗精神病药单一或联合使用，原则上应尽量减少非心境稳定剂的剂量。