患者男性，56岁，因“发热、咳嗽5月余，加重10余天”于2014-02-16入院。

 既往有乙肝病史6年余，口服拉米夫定等药物治疗。有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史5年余。否认其他病史。无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

患者于5月钱无明显诱因出现发热，体温最高39.0℃，无明显畏寒、寒战，咳黄绿色痰，无痰中带血。查血常规、生化、甲功正常。血沉80mm/h，CRP39.48mg/l，IgE免疫球蛋白445.4g/l，胸部CT（2013.9）：双飞纹理增重、紊乱，双飞野透光度增强，双肺弥漫分布团片状及网格状阴影，纵隔内多发肿大淋巴结。行淋巴结穿刺活检未查见肿瘤细胞。骨穿未见异常。先后给予左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟等药物及试验性抗结核治疗，体温仍不稳定，复查胸部CT（2013.12）：交钱无好转，出院在家自服新癀片控制体温。

10余天前患者感症状加重，痰中带血，伴胸闷、憋气，门诊医师以“发热查因”收住院。入院查体：神情，精神可。口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺呼吸动度减弱，节律规整，双肺语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心腹查体阴性。入院后查血常规：WBC8.65*109/L，N68.9%，L25.8%，RBC2.58*1012/L，PLT464*109/L，HGB78g/l，ESR129mm/h,CRP208mg/l,PCT0.217ng/ml;生化ALB26.4g/l，AST60U/L。肿瘤标志物：CEA4.15ng/ml,NSE、CF21-1正常。自身抗体系列，Torch、肺炎支原体抗体、尿分析均阴性，肺炎衣原体抗体阳性，胸部CT（2014.2）右肺门肿块，右肺下叶阻塞性肺炎，纵膈多发淋巴结肿大。

入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、多索茶碱平喘，氨溴索祛痰，云南白药止血等治疗。

患者体温仍39.5℃左右，咯血较前加重并伴右胸痛。

讨论：1.该患者发热可能原因及下一步治疗方案？2.纵膈淋巴结肿大患者的诊治流程?

楼主一直没查过真菌相关，也没有抗真菌治疗，曲霉感染会有喘息及肺部也会有肿块表现，需考虑及排除真菌感染可能；诊断不明时，仍需考虑肿瘤可能，尤其是淋巴瘤可能，可以再取活检。如果能把CT片上传就好了。

会不会是抗感染的力度不够，用用碳青霉烯药物，48小时评估疗效

患者男性，56岁，“发热、咳嗽5月余，加重10余天”

既往有乙肝、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史

IgE免疫球蛋白445.4g/l，胸部CT（2013.9）：双飞纹理增重、紊乱，双飞野透光度增强，双肺弥漫分布团片状及网格状阴影，纵隔内多发肿大淋巴结。胸部CT（2014.2）右肺门肿块，右肺下叶阻塞性肺炎，纵膈多发淋巴结肿大。贫血、低蛋白血症，肝肾功能异常。

同意上述医师意见，完善痰、血培养、G试验、GM试验明确真菌感染可能性，经验性联合抗真菌治疗，待病情相对稳定行纤支镜活检明确肺门占位性质。

治疗上予退热、止血、抗感染、吸氧、改善呼吸、保护肝肾功能、补充白蛋白、纠正贫血、营养支持治疗的同时，可适当短期使用糖皮质激素以减轻毒血症状。

患者长期发热，咳嗽咳痰，后期痰中带血，伴胸闷，初期CT双肺纹理增重、紊乱，双飞野透光度增强，双肺弥漫分布团片状及网格状阴影，纵隔内多发肿大淋巴结。首先考虑感染性发热，为何应用多种抗生素，体温未控制，与混合菌感染、多重耐药菌感染有关，应行痰查细菌、真菌，痰培养、血培养，G\GM试验。后期右肺门肿块，右肺下叶阻塞性肺炎，纵膈多发淋巴结肿大，贫血，应注意排除恶性肿瘤。

患者男性，56岁，发热，咳嗽5月，近10天痰中带血。胸部CT右肺门块影，且有右下肺阻塞性肺炎，纵隔多发淋巴结肿大。抗感染治疗效差。首先应考虑肺癌所致的阻塞性肺炎，或癌性发热，当然也不能除外合并真菌感染可能。除上述医生所建议的检查外，如患者病情许可首先应行纤支镜检查，了解右侧支气管有无新生物阻塞管腔，如有可行活检送病理检查，如没有可根据胸部CT定位行经纤支镜针吸活检。

应行痰查细菌、真菌，痰培养、血培养，纤支镜检查

考虑真菌感染

总体印象：发热，抗生素疗效差，伴肺影像学改变（炎性瘤性待定）、淋巴结受累。

未完善：入院时痰培养？大小便情况？其他系统有无受累现象？

治疗观察后需考虑：结核？真菌？HIV？恶性肿瘤（肺及血液系统来源）？

应安排：HIV（抽血即可完成，这一始动就可能其他n个病因并发，及早），痰培养（若早期未做，现在做意义不大，不过仍可草草排除下结核、真菌等），骨穿，纤支镜or肺穿活检

进行血培养、纤支镜

考虑真菌感染,间质性肺炎不能排除

间质性肺炎不能除外，应进行支气管镜及肺泡灌洗液检查

慢性发热，各类抗细菌治疗效果不理想，肺部CT见肺门阴影即纵膈淋巴结多发肿大，个人认为发热为非感染性发热可能性大，肿瘤应优先考虑，气管镜检查及时进行活检及刷检。