1 楼

<简明胃肠镜检查>部分文字资料——黄秀江

3.3.大肠镜操作的基础
大肠镜单人操作是术者通过对肠管走向正确的判断，左手握持内镜操作部控制旋钮和按钮，右手握持镜身进退内镜和旋转镜身，左右手密切配合、协调动作而完成的大肠镜插入过程。循腔进镜是大肠镜操作的基本原则。
3.3.1肠腔走向的判断
由于大肠肠管弯曲多变，为使内镜沿正确方向通过，应保持内镜先端与肠管壁之间的距离，准确判断肠腔走向循腔插入。可根据粘膜皱襞形态进行判断，在肠管弯曲处常可见弧形皱襞，肠腔的走向为弧形皱襞凹面中心的后方。在肠管急剧弯曲处，有时可见一条纵行皱襞，斜行指向弧形皱襞凹面的后方，此皱襞直接指向肠腔入口处。当肠腔关闭或痉挛时可见许多小皱襞呈漩涡状向中心聚集，聚集的中心即是肠管的走向。还可根据粘膜反光强弱来判断肠腔的走向，通常接近肠管弯曲部的粘膜反光较暗。
3.3.2插入部位的判断
非透视下大肠镜单人操作时，操作者应随时判断内镜先端所处的位置，以了解内镜插入的状态，正确识别和解除襻曲，保持内镜的准直线插入。以及正确判断病变的部位为内镜随访和外科手术提供可靠的信息。可通过内镜插入的长度、内腔的特征、腹壁的透光及腹壁的按压等进行综合判断。
在肠管充分短缩的情况下，内镜先端到达大肠各弯曲部的插入长度分别为：直乙移行部约15cm、降乙移行部约30cm、结肠脾曲约40cm、结肠肝曲约50cm～60cm ,回盲部约60～70cm左右。在单人操作内镜插入过程中，应避免内镜插入过长，通过各弯曲部时能达到上述的适当距离，则说明整个的插入过程肠管短缩、内镜处于取直状态。内镜通过各弯曲部时插入距离大于取直肠管的实际距离，则提示内镜在腹腔内形成襻曲。
为便于内镜下确定病变所在肠壁的位置，通常将其分为四个侧壁，朝向腹壁侧称为前壁，朝向后腹壁称为后壁，肠系膜附着侧肠壁称内侧壁，其对侧称外侧壁。直肠无肠系膜附着，则按病人左右方向称左侧壁和右侧壁。可根据内镜插入的状态、肠腔内液体聚积的位置及病人的体位综合判断，比如在仰卧位时有液体聚积的为后壁。
根据腹壁透光也可确定内镜先端的位置，回盲部透光较好且定位最准确。肝曲、横结肠、脾曲亦可看到透光。乙状结肠和降结肠一般看不到腹壁的透光，若透光出现在脐周，多半是在乙状结肠形成襻曲。
3.3.3内镜襻曲的识别
大肠镜插入和通过游离的肠管时容易形成一定程度的襻曲，通常在乙状结肠和横结肠产生，正确的识别和解除襻曲是插镜成功和减少患者痛苦的关键。非透视下大肠镜操作中，检查者可通过插镜距离与先端部推进的距离不等，内镜继续插入先端部出现不进反退的矛盾运动，镜身插入距离大于取直肠襻的实际距离，提示内镜在腹腔内形成襻曲。
中国人乙状结肠的变异较小，大多数患者乙状结肠较短，采用取直缩短肠管的方法可在不结襻的情况下顺利送达降结肠。若采用推进式插入的方法则在通过乙状结肠中部后形成N型襻曲。部分患者乙状结肠冗长，多见于腹型肥胖及慢性便秘患者，内镜通过易形成α型或反α型襻曲。体型适中的患者横结肠游离度小，内镜容易通过，但腹型肥胖者或部分便秘患者存在横结肠冗长，内镜插入或通过时容易在横结肠形成V型或V型襻曲。
3.3.4内镜方向的调节
内镜先端的方向可通过上下角度钮和旋转镜身来进行调节。重要的是角度钮与旋转的协调操作，正如学习汽车驾驶技术一样，把握和调节汽车方向盘安排在第一个环节，内镜方向的调节是肠镜操作的基本功。由于人体腕关节正常活动范围为桡侧倾斜约25°～30°、尺侧倾斜约30°～40°，通过调节上下角度并顺时针旋转镜身则容易获得满意的方向调节。操作者左右手之间的镜身应自然悬垂，通过左手的左右摆动配合右手的转动更易协调内镜的旋转操作。
3.3.5内镜力量的传递
需将推送内镜的力量传递到内镜的先端部，方能使内镜进一步的插入。乙状结肠和横结肠为腹膜内位器官，由较长的肠系膜附着游离于腹腔内。升结肠、降结肠及直肠上部为腹膜间位脏器，位置相对固定，形成了内镜插入的力的支点。保持内镜从直肠到降结肠、降结肠到升结肠最短的准直线距离，才能将推送内镜的力量传递到内镜先端部。当内镜从直肠到乙状结肠以及从降结肠到横结肠，是从固定肠管进入移动性肠管，内镜容易偏离肠管轴向，推进式插入内镜则形成各种襻曲。若在通过乙状结肠时形成N型襻曲，推送内镜的力量不能传递到先端部，可出现不进反退的矛盾现象，内镜不能进一步插入（不能进入降结肠），此时结肠系膜被过度牵拉，病人感疼痛较重；若在乙状结肠形成α型襻曲，内镜可在伴阻力的情况下带襻前行（可进入降结肠），但此时结肠系膜被过度牵拉，病人疼痛明显。应尽可能的不形成襻曲或不形成较大的襻曲插入内镜，不得已形成襻曲时，应及时的将襻曲解除。通过乙状结肠后，为避免襻曲的再次形成，进镜时应使内镜在稍右旋的状态下插入，因为内镜的软管由聚氨酯外套及螺旋弹簧管构成，当顺时针旋转时其内的螺旋弹簧管处于“绷紧状态”，可使内镜插入部硬度加大，镜身变直，使推送内镜的力量容易传递到先端部。
3.3.6肠腔空气的控制
循腔进镜是内镜操作的基本原则，检查中应适量注气以扩张肠腔，保持清晰的视野以便操作。在肠镜检查中患者多取左侧卧位，内镜在乙状结肠的通过时，注入的空气多移动到直肠和右半结肠。初学者常担心注气过多导致肠管延伸，而在乙状结肠的操作时经常吸引，肠管收缩以致视野不清，不能正确判断肠管走向，导致插镜困难。其实回盲瓣口可阻挡空气向小肠内弥散，结肠内过多的气体多从肛门排出。我们的经验是通过乙状结肠时应适量的注气保持视野，而无需频繁的吸气，但是当内镜通过降结肠到达横结肠时则应及时的吸气，特别是在通过横结肠肝曲时应反复的吸气。将注入过多的气体吸出，可使肠管向肛侧收缩，内镜形成相对的插入；通过吸气收缩肠管使内镜前端接近要通过的皱褶处，过锐的弯角变为钝角。应注意体患者体位改变与肠腔气体充盈情况，左侧卧位时气体多聚集在右半结肠，仰卧位时气体聚集在乙状结肠和横结肠，右侧卧位时气体聚集在左半结肠。应注意先端部吸引孔的位置，大肠镜吸引孔一般位于视野的左下方，吸气时尽量让吸气孔偏离肠壁而减少黏膜误吸。不小心吸入粘膜可调节旋钮将其摆脱，若吸附较强则可将活检阀门打开，解除钳道内的负压，则可轻松摆脱粘膜的吸附。
3.4.1检查者、被检者、助手与仪器的位置
被检者一般取左侧屈膝卧位，臀部紧靠右侧床沿，内镜台车（包括主机、光源、监视器等）置于检查床的右侧床头，监视器摆放高度应与检查者双眼平齐。检查者所在的位置应易于观察监视器并有利于右手插镜，通常位于检查床的右侧床尾、监视器的前方持镜操作。检查台高度的选择因人而异，应选择既不易使医生疲劳又方便其操作的高度，一般置于检查者髋关节略下的位置。助手位于检查床的左侧，负责观察病人、传递器械，协助取活体组织检查、帮助被检者改换体位、按压腹部及相应的解释工作等。
3.4.2检查者的操作姿势检查者直立于检查床的右侧，面向监视器，采取一种既轻松又不费力的姿势，挺直腰板。左手握持内镜操作部置于与胸部平行的位置，以拇指为主、中指为辅调节上下角度钮（左右角度钮一般置于自然的非锁住状态），食指自然放置在吸引按钮上，根据需要按压吸引和注气/注水按钮。右手以握起子的方式握持距肛门15～20cm处的镜身，负责进退内镜和旋转镜身。左右手之间的镜身自然悬垂，不屈曲于检查床上，便于左手摆动和右手旋转的协调动作，充分发挥内镜可大幅度旋转的功能，避免体外镜身的扭转。
3.5.1过弯法
大肠走形中除了Rs移行部、SD移行部、脾曲、肝曲等弯曲外，处于游离状态的乙状结肠和横结肠也常形成各种弯曲。内镜先端进入肠管弯曲部，内镜顺肠管弯曲走向亦形成弯曲，继续推送内镜，弯曲处肠管牵拉伸长，内镜在通过乙状结肠、横结肠等游离性肠管时则易形成襻曲，内镜插入降乙移行部、脾曲等固定弯曲处内镜先端部弯曲易形成拐杖现象。内镜先端接近弯曲处肠管皱襞，保持肠管方向，旋转并稍微回退镜身，利用内镜弯曲部与肠管的摩擦和杠杆原理，使弯曲角处的弧弦变大，可将弯曲的肠管取直，内镜以准直线化通过。可将肠管的走向调节于视野的上方（约12点钟的位置），通过旋转镜身的方式完成过弯得过程。过弯的过程中应根据肠管的走向来协调内镜的旋转度与先端部角度的操作，应保持管腔走向。一般旋转的幅度不宜过大，取直弯曲后应及时将内镜回复至中间状态，再根据肠管的走向继续插入。
3.5.2解襻法
内镜进入游离性肠管先端部常缺乏有效的力的支点，推进式插入时常使内镜在乙状结肠或横结肠形成襻曲。正确的识别襻曲和及时的解除襻曲是插镜成功和减少患者疼痛的关键。在一般情况下，内镜插入约50cm长度时，就应注意有无襻曲的形成。确认襻曲形成后，可通过顺时针或逆时针旋转镜身并拉直内镜的方法解襻。旋转镜身时操作者右手会感觉到来自镜身与肠壁摩擦形成的阻力。一开始不要作大幅度的旋转，应当是操作者右手刚刚感觉到阻力时就开始拉镜，并保持一定的力度旋转和后退内镜，以内镜先端不滑脱为原则。当襻曲解除镜身呈直线状态时，旋转的阻力就会消失，将内镜回复至中间状态再继续插镜。旋退时应保持肠腔于视野内，切忌内镜先端部贴紧肠壁的钩拉。旋转的方向可通过内镜先端部不滑脱来进行选择，在乙状结肠形成的N型襻曲和α型襻曲可通过顺时针旋退内镜的方法解除，N型襻曲旋转镜身约90度即可解除，α型襻曲则需要旋转镜身约180度方能解除。少数襻曲（如反α型襻）可通过逆时针旋退内镜的方法解除，极少数形成多类型复杂襻曲可先采用顺时针或逆时针，再反向旋转的的方法解除。
3.6.1空间意识直肠/降结肠/升结肠位置靠后并相对固定，乙状结肠/横结肠位置靠前并游离不定，整个大肠并不在一个相对的平面上，内镜在进入乙状结肠和横结肠时容易偏离轴向，这也是肠镜操作困难的主要原因。要使内镜顺利的插达回盲部，内镜最后形成？号形态，就需要通过各种技法把乙状结肠和横结肠取直缩短并向腹后壁靠拢，使得整个大肠在内镜镜身支撑下处在一个相对的平面上。
3.6.2支点意识在大肠镜操作中，我们应该注意几个支点问题：（1）升结肠、降结肠及直肠上部（下部为腹膜外脏器）为腹膜间位脏器，三个固定肠管形成了内镜插入的三角形支点。（2）内镜通过游离性肠管时，易形成各种襻曲，在弯曲的肠管处形成新的支点，手部的动作无法传递到内镜的先端部，继续进镜出现不进反退的矛盾现象。（3）内镜在通过肠管弯曲处时，内镜先端弯曲部分角度调节过大，使弯曲角的弧弦变小，插镜的作用力不能到镜端，而传导至弯曲部的弧形的顶端，最终在弯曲角处形成支点产生阻力，从而导致“手杖现象”而出现循腔不进。
3.6.3透明帽辅助
一般内镜的成像景深约3-100mm，内镜物镜与肠黏膜之间距离小于3mm，则内镜的视野模糊，物镜与黏膜紧贴则出现“一片红”视野。透明帽辅助就是在内镜先端部安装透明帽（超出先端约3mm），使得内镜物镜与肠黏膜之间保持一定的距离，在内镜操作中以获得清晰的视野。透明帽辅助的作用可突出的表现在几个方面：一是内镜在乙状结肠的通过，由于乙状结肠管腔相对狭小，肠管走形弯曲多变，通过内镜注入的气体容易弥散至右半结肠等原因，导致内镜通过乙状结肠时视野模糊，术者对肠管的走向判断不清。透明帽辅助的操作可在少注气的情况下，清晰的显示肠腔，有利于内镜循腔进镜和缩短肠管的操作。二是内镜在回盲瓣口的插入，回盲瓣口常呈收缩状态，内镜插入多采用先端紧贴肠壁回退内镜的方法，但此时内镜视野模糊，多数时候是盲插进入的，成功率不高，需反复进行。透明帽辅助则可在透明帽的支撑下，清晰的辨认回盲瓣口，而轻松的进入回肠。三是退镜的观察，目前内镜的视野角度约145度，对于大肠黏膜皱襞口侧不易观察，透明帽辅助则可利用透明帽的支撑作用，拨开黏膜皱襞口侧，减少大肠黏膜皱襞凹陷带来的“盲区”。在肛门齿状线附近的观察时，同样利用透明帽的支撑作用获得满意的观察。
3.7.1肛门、直肠的插入
内镜插入前先行直肠指诊，以利于内镜的顺利插入。操作者左手将患者右侧臀部掀开，使肛门充分暴露，右手于镜端15cm处握持内镜。将镜端置于肛门，从患者腹侧方向缓慢并持续压迫肛门，使肛门括约肌松弛则内镜容易通过。插入时可同时注入少量空气，有助于插入及视野观察。内镜通过肛门进入直肠的一瞬间，视野常呈“一片红”，是由于内镜的镜头抵住了直肠粘膜，此时可注气使直肠腔扩张，右手握持镜身向病人腹侧方向平移，内镜先端则朝向尾骨，直肠腔即可清晰暴露。在直肠左侧壁常有液体和残渣留存，应将其抽吸干净，以免液体和残渣从肛门溢出。然后稍注气使直肠扩张，则可清晰辨认下、中、上三个Houston瓣，循腔插入即可到达直乙移行部。
3.7.2乙状结肠的通过是整个大肠镜操作的最难点，需要有足够的耐心。乙状结肠弯曲多变，进入RS移行部就开始应用过弯法通过每一个弯曲，通常是通过一个黏膜皱襞后就稍微旋拉内镜，再根据肠管的走向插入下一个黏膜皱襞，然后再旋拉内镜，如此反复不断的将肠管取直缩短。乙状结肠肠管靠近前腹壁，多数时候采取右旋拉镜的过弯法，可使乙状结肠不断缩短并逐步向后腹壁靠拢，使得乙状结肠与直肠和降结肠处于同一个平面上，便于内镜进一步插入。部分腹型肥胖的患者乙状结肠冗长，内镜进入时容易形成襻曲，此时可使内镜结小襻（如大抛物线型），而尽量避免内镜结大襻（如N型或α型襻曲），可通过右旋退镜的解襻法将内镜取直，然后继续向纵深插入。若内镜向纵深插入再次形成襻曲，则可能形成了大襻，比如内镜插入约50cm，可看到在降乙移行部形成较锐的角度，可能形成了N型襻曲，可通过右旋退镜的解襻方法，右旋的幅度约90度方能将襻曲解除。比如内镜插入约60-80cm，还不能到达脾曲或横结肠，可能形成了α型襻曲，可通过右旋退镜的解襻方法，右旋的幅度约180度方能将襻曲解除。反的α型襻曲则需左旋退镜的方法解除。通过过弯法和解襻法，或辅助体位改变及腹部按压等方法，保持乙状结肠取直缩短的状态以及与直肠和降结肠同一平面状态下插入降结肠。
3.7.3降结肠和脾曲的通过
在乙状结肠取直缩短的情况下，内镜到达降乙移行部约30-35cm，此时降乙移行部无弯曲角，大多数情况下推送内镜可顺利到达降结肠，少数情况下推送内镜出现不进反退的现象，则是内镜在乙状结肠形成一定悬弧，可再次旋拉内镜取直肠管，进入降结肠时可使内镜在稍微右旋的状态下插入，若不能奏效，可在患者下腹壁实施按压等方法。
内镜到达降结肠常可见较多的液体留存，应将其抽吸干净。少数情况是内镜到达降结肠时（可看到较多的液体留存），内镜插入肛门已经约60-80cm，则考虑在乙状结肠形成了α型襻曲，应将襻曲解除后再继续进镜。
内镜取直缩短的情况下，内镜到达脾曲的直线长度约40-45cm。脾曲位置一般较深（靠后）较高，与相连接的横结肠形成锐角，内镜弯曲部越过脾曲后，应通过左旋拉镜的方法，使脾曲位置下移，弯曲处角度变钝，再进镜时脾曲成为力的支点而顺利插入横结肠纵深部。
3.7.4横结肠的通过
取直镜身通过脾曲到达横结肠时，大多数情况下只要推进内镜其前端便不断前进。有时内镜通过横结肠左侧时可形成“C”型襻曲，肠管形成锐角致使内镜插入困难，可右旋退镜解除“C”型襻曲。内镜通过横结肠中段或右侧形时易形成“V”型或“√”型襻曲，可通过左旋退镜的操作解除襻曲，因为左旋可使横结肠肠管向腹后壁靠拢。部分患者横结肠肠管走形复杂，内镜通过时可形成“α”或反“α”襻曲，解除此类襻曲常较困难，可带襻进入升结肠后再行解襻的操作。患者左侧卧位时，注入的空气常聚集在右半结肠，内镜进入横结肠就应反复的抽吸肠内的气体，使肠管收缩，形成相对的插入。必要时可通过采用改变体位和手法按压等方法。
3.7.5肝曲和升结肠的通过
取直镜身后内镜插入长度约50-60cm处，常可见到肝曲处的“蓝斑”，此时应抽气使肠管充分缩短，肠管弯曲角度变钝，可采用稍右旋的状态下插入内镜，则可顺利进入升结肠。有时在肝曲的插入时，内镜出现不进反退得现象，多因内镜在横结肠右侧形成“√”型襻曲，取直镜身后按压右上腹部，则内镜容易通过。或在被检者无明显腹痛的前提下带襻越过肝曲，然后旋退内镜取直镜身再继续插入。通过肝曲进入升结肠后，仍然要充分抽气使盲肠靠近，多数情况是使内镜稍右旋的状态下进镜即可达盲肠。若不能凑效，多半是因为乙状结肠或横结肠成襻。可行手法按压防襻后插入。
3.7.6回盲瓣口的插入
内镜到达盲肠后，可让患者换成仰卧位，使积存在盲肠部分的液体流向升结肠，使之容易确认回盲瓣和阑尾开口，从而能够清楚地观察盲肠的整体形态，也利于进入回肠。回盲瓣开口形状随着盲肠的伸展度和肠管的蠕动而变化，若回盲瓣收缩、开口闭合，可注气使盲肠内压增加，回盲瓣向回肠侧脱出而开口，调节内镜先端方向伺机进入回肠。如不能进入，可将内镜先端越过回盲瓣口靠近阑尾窝，根据回盲瓣口的位置调节角度紧贴肠壁后退内镜，即可滑入回肠。由于内镜的物镜安置在前端稍微偏左上方的位置，可将回盲瓣口调节于视野的左上方，此时将角度向上并逆时针旋转镜身，紧贴肠壁后退内镜，即可看清回盲瓣下唇滑入回肠。进入回肠末段后，在患者能耐受的情况下，应尽量深插。
3.10.3大肠镜单人操作培训规划
第一阶段：观摩大肠镜操作观摩高级者的操作技术，包括持镜的方法、角度钮的调节、旋转镜身、进镜退镜等；甚至高级者的每个细小动作。了解大肠肠管的走形及内镜插入肠管后形态，体外认识内镜襻曲的形成和解除方法；认识各部位肠腔的内镜特征、肠腔的走向。开始学习如何鉴别正常和异常的内镜发现，按照规范化术语对内镜检查结果和内镜治疗方法进行描述。有条件的单位可指导通过大肠模拟器进行训练。
第二阶段：退镜观察高级者完成大肠镜的插入和退镜观察后，再次将内镜送达回盲部，由初学者完成退镜操作。通过左手调节角度钮右手旋转镜身的操作，调节内镜先端的方向，并使肠腔调节于视野中心的情况下退镜观察，完善左右手的协调动作。退镜时还应正确判断回盲部、肝曲、脾曲、SD移行部、Rs移行部等部位及内镜插入的长度。每例操作时间约10分钟。
第三阶段：选择性大肠镜插入选择内镜插入容易的病例（体型适中的中年男性患者）进行全大肠镜插入操作。先由高级者完成全结肠的插入及退镜观察，再将内镜交予初学者于直肠开始操作，在高级者的指导下，重点训练对肠管走向的判断以及对角度的调节，逐步掌握内镜过弯法，保持缩短通过乙状结肠，学习对简单襻曲的解除。超过10分钟仍不能到达回盲部者则应放弃检查。此阶段应成功完成（插达回盲部）50例检查。
第四阶段：非选择性大肠镜插入随机病例大肠镜插入操作（危重病人除外），在高级者的指导下，先由初学者操插入内镜的操作，进一步完善内镜过弯法，重点学习对N型襻曲及α襻曲的解除。时间以10钟为限，10分钟内镜到达回盲部者交由高级者退镜观察，10钟后不能到达回盲部者由高级者接替完成内镜进一步的插入及退镜观察。此阶段应成功完成（插达回盲部）50例检查。