下午，血药浓度监测实验室测出一名住院患者的他克莫司血药浓度>30μg/ml，已经超出了设备的检测范围，令我们和仪器一样感受到压力“山大”。为了解血药浓度如此高的原因，我去查看了这名患者的病历。
患者是血液科一名53岁的男性，干细胞移植术后，一直服用他克莫司，近期因感染使用卡泊芬净，期间测过两次他克莫司血药浓度，分别为11.3和7.8 μg/ml，这次复查是术后53天，抗真菌药已换成伏立康唑4天，测得他克莫司>30 μg/ml。
其实，从卡泊芬净换成伏立康唑的时候，医生已考虑到伏立康唑和他克莫司间的药物相互作用而把他克莫司的剂量从10 mg/d减到9.5 mg/d，但患者他克莫司血药浓度仍偏高，这可能与卡泊芬净和伏立康唑都有关。卡泊芬净能使他克莫司的12小时血浓度下降26%；伏立康唑是肝脏细胞色素P450酶系抑制剂，而他克莫司需要通过P450酶系代谢，可抑制他克莫司的代谢，增加其血药浓度。因此医生对剂量的稍微调整并没有抵挡住卡泊芬净停用及换用伏立康唑的双重“压力”，使得他克莫司出现了超高血药浓度。参照伏立康唑说明书，我们赶紧建议医生把他克莫司的剂量减至原剂量的1/3，并密切监测血药浓度。
值得注意的是，使用免疫抑制剂他克莫司的患者经常会联用抗真菌药，唑类抗真菌药对肝脏细胞色素P450酶系有抑制效应，其中伏立康唑的作用最为明显；棘白菌素类抗真菌药物中，卡泊芬净能使他克莫司的血浓度下降，而米卡芬净和阿尼芬净与他克莫司合用不会影响其血药浓度。所以，使用他克莫司的患者，如果合用伏立康唑或卡泊芬净，一定要监测他克莫司的血药浓度并调整剂量，防范因浓度变化导致的不良反应。停用伏立康唑后为了防止他克莫司浓度突然过低，也要监测他克莫司血药浓度。
【点评】临床上使用免疫抑制剂要进行血药浓度监测已经成为医疗常规，监测结果是临床调整剂量的依据之一，如何调整呢？需要考虑的因素非常多，其中药物相互作用也是我们重点关注的问题之一，正如文中所述，当存在多个药物相互作用时，剂量的调整更应慎重。