患者王某，男，48岁，主因“恶心呕吐、间断发热半个月”入院。
患者于半个月前连续两天饮酒后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见鲜血和黄绿色呕吐物，同时伴有发热，体温不超过38℃。无明显咳嗽咳痰，无尿频尿痛，无腹痛腹泻，当时自以为过量饮酒后反应，未重视。12天前无好转迹象，就自行口服“感冒”药治疗，但发热，恶心、呕吐仍反复出现，于9天前曾急查一次血常规发现中性粒细胞增高，遂口服头孢地尼0.3/日治疗，症状也未见缓解，于5天前就诊于某医院，腹部彩超：胆囊炎、肝胰未见异常，胃镜示浅表性胃炎，胃蠕动明显迟缓，胃内可见较多残存性潴留物。为求进一步治疗，于3天前住入我院消化科。
患者入院前共自行口服利巴韦林7片、头孢地尼30袋、藿香正气软胶囊12粒、散利痛8片、速感宁剂量不详。自发病以来，精神、睡眠尚可，饮食不佳，大便未见异常，尿量每日约2000ml左右，未见“泡沫尿”、“啤酒尿”，体重无明显改变。
既往半年前查体发现尿蛋白2+，肾功能正常，当时未予重视，也未行进一步诊治；对磺胺类药物过敏；学医出身，大学毕业后曾做放射科医生10年，后改行到某企业担任中层管理干部至今，在企业工作期间无明确化学物质、放射性物质接触史，家庭无过度装修；无明确遗传病家族史，父母健在，有两个姐姐，两个姐姐都因“脑良性瘤”手术。
入院时查体：体温 36.2℃，脉搏 70次/分，呼吸 19次/分，血压 150/100mmHg。患者神清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。口唇红润，无喘息貌。扁桃体无红肿。颈无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸式呼吸，节律规整。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys症（－），肝肾区叩击痛（－）。双下肢无水肿。
血常规：白细胞11.7×109/L、中性粒细胞84.2%、淋巴细胞10.0%、血红蛋白117g/L、血小板 225×109/L；C反应蛋白：6.88mg/L；尿常规：尿蛋白1+，尿隐血1+。
入院后初步诊断：1、急性胆囊炎 2、胃潴留：幽门梗阻？消化道肿瘤？3、慢性胃炎。予阿莫西林舒巴坦、奥美拉唑、钠钾镁钙、氨基酸等抗炎、补液等对症治疗。
次日检查结果，胸片：双肺纹理增多；立位腹平片：肠管积气，建议随诊观察；泌尿系彩超：双肾弥漫性病变，前列腺稍大。
空腹血糖6.2mmol/L；
血脂：甘油三脂3.37mmol/L，总胆固醇5.84mmol/L，高密度胆固醇1.05mmol/L，低密度胆固醇3.18mmol/L；
肝功能：白蛋白44.0g/L，谷丙转氨酶11 IU/L，谷草转氨酶12 IU/L，总胆红素15.8μmol/L，直接胆红素1.4μmol/L，间接胆红素14.40μmol/L；
乙肝、丙肝标志物阴性；
心肌酶：CK38IU/L，CK-MB11.0IU/L；甲状腺素61.52nmol/L；淀粉酶：131U/L；
肾功能：尿素23.4mmol/L↑，肌酐602.3umol/L↑，尿酸581umol/L↑，钙4.01mmol/l，磷1.95mmol/l；
电解质：钾4.52mmol/L，钠136.2mmol/L，氯97.3mmol/L。考虑有明显的肾衰而于2014-7-16转入肾内科。
转科后检查：
上腹部CT：部分胸腰椎及肋骨骨质密度不均，请结合临床，建议进一步检查。
补体C31.60g/L↑，补体C4 0.42g/L↑，IgA 0.11 g/L↓，IgG 3.50 g/L↓，IgM 0.10 g/L↓，IgE 33.3 g/L ；
24小时尿蛋白6.2g；
防癌六项：铁蛋白2729.96ug/l。
于2014-7-18日行肾穿刺活检术，并进行进一步的检查，结果过后公布。
请问，该患者是急性肾衰竭还是慢性肾衰竭？可能的诊断？
可能的诊断：慢性肾功能衰竭急性加重，恶性肿瘤如浆细胞病（骨髓瘤）、淋巴瘤累及胸腰椎及肋骨不能排除。依据以下几点：
1.患者王某，男，48岁，“恶心呕吐、间断发热半个月”入院；
2.半年前发现尿蛋白2+，肾功能正常，血压不明。入院前使用了多种肾损害的药物。
3.入院查体除血压 150/100mmHg偏高外未见其它的阳性体征。
4. 辅助检查：血红蛋白117g/L，血白蛋白44.0g/L，尿素23.4mmol/L↑，肌酐602.3umol/L↑，尿酸581umol/L↑，钙4.01mmol/l，磷1.95mmol/l；立位腹平片：肠管积气；上腹部CT：部分胸腰椎及肋骨骨质密度不均。泌尿系彩超：双肾弥漫性病变。血铁蛋白2729.96ug/l。24小时尿蛋白6.2g；
以上为ICU医师的略见，重在参与。。建议进一步检查。。。
回复 2楼：说的很好，佩服！
谢谢各位参与！
进一步检查：
血管炎四项及自身抗体均为阴性；尿本周氏蛋白阳性；
病理结果回报：符合急性肾小管-间质损伤，此病例少数肾小管内可见较浓稠管型，建议临床进一步行骨髓瘤相关检查除外骨髓瘤相关管型肾病引起的肾小管-间质损伤。
血轻链K定量327mg/dl↓，轻链L定量205mg/dl↓，IgA0.08g/L↓，IgG4.46g/L↓，IgM0.08g/L↓。尿轻链K定量1.85mg/dl，轻链L定量268mg/dl↑，K:L 0.0069↓。
血、尿免疫固定电泳都发现IgGAM在γ区可见一条单克隆轻链λ成分。
骨髓活检示浆细胞骨髓瘤。
诊断：
多发性骨髓瘤λ轻链型，ISS分期III期；
多发性骨髓瘤肾病；
肾病综合征；
急性肾小管-间质肾炎；
急性肾衰竭，CKD5期。
患者以血肌酐突然升高为主要表现。既往有尿蛋白阳性，发病前有感染及使用抗菌素等药物病史，入院后检查肾脏不小，无贫血，因此曾一度怀疑是在慢性肾病基础上因感染及药物所致的急性肾小管坏死。但是患者尿量不少，大量蛋白尿及血钙升高无法解释，因此不除外有多发性骨髓瘤的可能，最后病理学及血、尿免疫固定电泳确诊。
多发性骨髓瘤是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。骨髓中大量异常的浆细胞增殖，主要引起三大后果：1、骨质溶骨性破坏，导致骨质疏松，骨质破坏，病理性骨折，同时，钙离子大量入血引起血钙明显升高，后者沉积在肾小管和肾间质引起肾损伤；2、骨髓的造血功能受到破坏，出现贫血、血小板减少等骨髓抑制的表现；3、异常增生的浆细胞产生大量的异常单克隆免疫球蛋白。正常免疫球蛋白由二条相同的分子量较小的轻链（L 链）和二条相同的分子量较大的重链（H 链）四肽链组成，见图。异常的免疫球蛋白轻链明显多于重链，大量游离的轻链蛋白（本周蛋白）从肾小球滤过后远远超出了肾小管的回吸收能力而导致肾小管损伤。
全身骨痛、贫血和出血倾向是多发性骨髓瘤的特征性表现，而且贫血的程度要重于肾衰的程度。但是，入院时该患者不具备这些症状，甚至肾功能已进入终末期了贫血都没有出现。
这位患者半年前体检尿蛋白阳性，推测当时可能已经出现了骨髓瘤肾损害，但没有引起他的注意。病前的感染及用药可能引起的肾小管损伤加速、加重病的进程才促使他就医诊治。
多发性骨髓瘤很少首诊于血液科，许多患者往往以NS、CKD甚至骨折而首诊。其实，临床上，不典型病例总是多于典型病例。
疾病的诊断过程如同一个凶杀案的侦破过程，确凿的证据不是明摆在那里，有经验的警官都是根据一些蛛丝马迹进行追踪，进一步发现证据最后构成证据链条来确定凶手。
