成人微小病变型肾病一例_圈子

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成人微小病变型肾病一例

患者，女，34岁，中学教师。主因尿中泡沫增多、双下肢水肿2天入院。入院前2天无明显诱因出现尿中泡沫增多，而且双下肢水肿，为指凹性水肿。同时伴有少尿，食欲不振，进食后饱胀感、咽部异物感等。无血尿，无明显眼睑水肿，无发热、腹痛、黑便，无光过敏、脱发、口腔溃疡、眼干、骨痛、关节痛等。

既往史：患者4个月前开始在某美容院定期美容，用增白化妆品（品牌、成份不详）美白。无高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病史，无长期使用各种药物、保健品史，无过敏史。

已结婚生子，否认家族遗传病史。

体格检查：T 36.5℃ P 72次/分呼吸20次/分 BP 90/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，表情自如，自动体位，查体合作。颜面部皮肤较白，与颈部皮肤有明显色差，全身皮肤、粘膜无黄染，未见皮疹、皮肤瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，角膜透明，瞳孔对光反射灵敏。外耳道、鼻道未见异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口腔粘膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，牙龈无增生、红肿，未见“汞线”及脓性分泌物。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸规则，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，未闻及血管杂音。双下肢明显凹陷性水肿，双手指间和掌指关节、双膝关节未见肿胀、畸型等，活动度正常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

实验室检查

• 血常规：血红蛋白173g/L，白细胞、血小板正常；

• 尿常规：隐血1+，蛋白4+，颗粒管型1-3个/LP，白细胞正常，红细胞1-2个/HP；相差镜检：异常红细胞20%；

• 24小时尿蛋白定量10.425g/d；尿渗透压222.07mOSM/L；

• 肾功能：尿素3.1mmol/L，肌酐50.1umol/L，二氧化碳结合力正常；血沉34mm/h。

• 肝功能：血浆白蛋白20g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶62 IU/L；

• 血脂：甘油三酯2.55mmol/L，胆固醇10.71mmol/L，低密度脂蛋白7.41mmol/L；

• 甲状腺功能：正常

• 乙肝五项、艾滋病病毒抗体、梅毒抗体无异常；

• 血沉、抗链O、类风湿因子无异常，自身抗体系列全部阴性；

• 免疫球蛋白：IgG下降4.97g/L，余均在正常范围内，补体C3、C4正常。

• 彩超：双肾、肝脾、甲状腺未见异常。胸片无异常。

临床诊断：肾病综合征

肾脏病理组织学检查：送检肾穿刺组织可见17个肾小球，未见肾小球球性硬化及节段性硬化。肾小球系膜细胞和基质轻微增生，系膜区无明显嗜复红蛋白沉积，毛细血管襻开放，基底膜无明显增厚，未见钉突样结构，无系膜插入及双轨形成，上皮下、内皮下无明显嗜复红蛋白沉积，壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成。肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性，无明显萎缩，肾间质无明显炎症细胞浸润及纤维化，小动脉管壁无明显病变。抗体种类：IgG：阴性 IgM：+ IgA：阴性 C3：阴性 C1q：阴性。

病理诊断：微小病变型肾病。

分析：该病例并不复杂，是一例典型的肾病综合征，需要指出的是她的病理结果：微小病变型肾病（minimal change disease, MCD）。

MCD为儿童常见的病理类型，成人NS中MCD很少见，仅占10%。一旦出现，应积极寻找继发因素，比如用药史及化学物质接触史等。根据该患者长期美白的病史，进一步检查发现24小时尿汞1.44µmol/L（原子吸收法，正常<0.1µmol/L），血铅正常，因此最后诊断为汞中毒所致的肾病综合征，给激素及小剂量二巯丙磺钠驱汞治疗，已治愈。

美白化妆品中的汞是无机汞，能灭活皮肤黑色素细胞中催化黑色素生成的酪氨酸酶，抑制黑色素生成，发挥美白祛斑作用。汞能通过皮肤和汗腺吸收，被吸收后的无机汞广泛分布于体内，但以肾组织(尤其近端肾小管)浓度最高。汞在体内蓄积达一定程度即能引起慢性汞中毒，出现肾损害(肾病综合征等)、神经系统病变(神经衰弱及易兴奋、手指震颤、皮肤感觉异常等)及消化系统病变(口腔．齿龈炎、金属异味、多涎等。但本例患者只有肾脏病症状而无其他系统慢性汞中毒表现，这种情况临床上容易误诊为原发性肾病综合征。