儿童精神发育迟滞的康复评价及其相关问题的探讨
中日友好医院 康复医学科
沈抒 孙启良 谢欲晓
儿童精神发育迟滞（Mental Retardation，MR）也称儿童智能低下，是指个体在整个发育期，即从出生到年满18周岁，智力水平明显低于正常平均水平，并同时伴有社会适应能力缺陷。我国1988年的调查显示，全国0-14岁儿童的平均患病率为1.07%[1]。对这类儿童尽早进行正确的评价并实施系统的干预训练，尽可能地改善他们的认知功能，增强其社会适应能力，使他们过尽量正常的生活，是我们康复医师义不容辞的责任。本文拟对MR儿童的康复评价及其相关问题进行探讨。
1． 评价
1． 1筛查性测试
其目的是应用简洁、快速的测查方法，将发育迟缓或可疑迟缓的儿童从正常人群中鉴别出来。筛查性测试最后给出的结果是告知儿童属正常、可疑还是异常，并不给出具体的商值，也不做出诊断。对异常和可疑异常的儿童则需做进一步的诊断性测试。
丹佛发育筛查量表是当今使用最广泛的筛查性测试工具，适用范围0-6岁，分为四个领域：个人-社会；精细运动-适应性；语言和大运动。个人-社会表明儿童对周围人的应答能力（应人）和生活自理能力，是个人对现实社会做出的反应。精细运动-适应性表明儿童视听能力和用手操作物件的能力等（应物），是一种精细的感觉及对外界刺激的综合分析能力，是预告智慧的潜在基础，这个领域要检查的主要是手和眼的协调功能。语言领域测查儿童发音、理解和运用语言的能力。大运动评价儿童坐、立、走及跳跃的能力。该量表有很大的实用价值，可查出发育上有问题但无明显临床症状的儿童，对怀疑发育有问题的儿童也可用此量表证实或否定[2]。
1． 2诊断性测试
诊断性量表的应用必须有明确的指征，即经筛查为异常和可疑异常时，为进一步确诊而使用。通过诊断性测查，我们可明确该儿童是否确实有发育迟缓，发育迟缓的程度，以及发育迟缓主要表现在哪些方面。但要特别注意的是，根据一次测查的结果给儿童“贴标签”的做法是绝对不可取的，因为有许多因素可影响检查的结果。有研究表明[3]，婴幼儿时期的智力测查结果与其日后的智商相关性很低，换句话说，一次检查结果只能代表儿童当时的情况，不能预测儿童的未来，并且孩子越小，预测性越差。因为在儿童的生长过程中，有许多因素影响其发育，他们在婴幼儿时期表现出的行为特征与其以后的学习方式都有可能发生很大的变化；同时，婴幼儿时期的测查项目也较为单一，涉及感觉运动和知觉运动技能的条目常占很大比例，相对来说缺乏语言内容，而语言与智力发展的关系是甚为密切的[4]。尽管对于一般正常的儿童来说，婴幼儿时期的发育测查对其日后的智商和学习能力不具有很高的预见性，但那些对正常儿童重复相关性较低的测查在用于MR儿童时其重复相关性较高，所以发育测查结果明显在正常值以下是认知发育缺损的重要指标，并对儿童以后的智力和学习能力有一定的预测作用[5]。尽管如此，由于医学已从过去的生物学模式向生物——心理——社会综合模式转化，我们应以动态的、发育的、***的观点来看待每一个MR儿童，更要注重家庭社会环境因素和心理因素对其发育的影响。
1．2．1用于婴幼儿的测查：有Gesell儿童发育量表、Bayley婴幼儿发育量表等。
Gesell儿童发育量表是最古老、应用最广泛的婴幼儿发育测查，其适用范围0-6岁，它开系统观察婴幼儿发育之先河，并为以后在该领域的临床实践和研究奠定了基础。Gesell试图用更全面的方式对儿童的发育状况进行评价，因此该量表包括五大功能区，这五个领域为适应性、大运动、精细运动、语言和个人——社会，每个领域得出一个发育商。Gesell认为总发育商不能以五个发育商的平均数求得，因为对MR患儿来说，他们各功能区的发展速度和残疾程度常是不均衡的，他们中的许多人运动发育相对较好，而语言发育非常落后，若是以五个发育商的平均数作为总发育商，就掩盖了他们真实的认知发育水平。因此，Gesell建议以适应行为领域的发育商来代表总的发育商。
Bayley婴幼儿发育量表[6]的适用年龄为0-2.5岁，分智力量表、运动量表和婴幼儿行为记录三部分。智力量表评价感知、记忆和学习能力；语言表达和接收以及解决问题的能力。对小婴儿来说主要是评价其对感知觉刺激的反应，以后逐渐过度到探索物体的感觉运动阶段和有恒定目标的发展阶段，最后以更概念化的任务为主。这些概念化的任务是抽象思维的萌芽，它们接近于用于学龄前儿童智力测查的起始任务。运动量表评价儿童坐、立、爬、行走等粗大运动以及手和手指的精细运动的发育。智力及运动量表分别产生智力发育指数和运动发育指数。婴幼儿行为记录是对在智力和运动测查期间儿童的行为特征进行定性描述，包括目标定向、注意力、适应性、动力性、耐力和一般情绪基调等，这些都是定量评价儿童发育水平之外的内容，但又是与残疾儿童功能缺损的程度高度相关的因素[6]。有研究表明婴幼儿的行为表现与其智力和运动的发展显著相关，行为倾向影响能力的发展[7]。还有学者将Bayley婴幼儿发育量表中的行为记录量表作为婴幼儿气质的评定工具，因为在众多的婴幼儿行为的研究中，情绪性、活动性、社会性、注意力是几个普遍存在的气质维度，而Bayley量表的行为记录中均涉及相关内容[8]。
虽然大多数MR儿童都可用上述这些传统的、经典的儿童发育量表测查其认知发育情况，但因为这种传统的测查方法主要是依赖儿童对刺激的动作反应和语言反应来评价儿童的认知发育，这对于有严重肢体残疾或多重障碍的儿童如重度脑瘫患儿来说，就不能真实地反映其认知水平。有学者[9，10]从理论上和方法上讨论了用传统的、常规的测查方法评价有严重肢体残疾儿童的认知发育水平的不足之处，并对与认知发育有关的感觉运动理论提出了质疑。该理论认为婴幼儿的精神发育依赖于他们的运动与客观事物的相互作用，当婴幼儿的感觉运动功能有缺损时常意味着有更广泛的包括认知功能在内的功能障碍的存在。以往的研究显示，约三分之一的脑瘫儿童有着正常的智力，这说明虽然运动功能与认知功能是相互促进地发展着，但也存在一定程度上的独立性。
基于近年来有关婴儿发育的研究，人们研制了一些适合于严重肢体残疾儿童的认知检查方法， Fagen婴儿智力测查[11]是其中最具代表性的一个，它通过给婴儿呈现动态的视觉和听觉刺激，然后观察和记录婴儿的靶行为如视觉固定、微笑、发声和指点来判断婴儿的认知水平。这种知觉认知方法主要利用的是儿童主动处理信息的能力，而非依赖于运动反应或口语输出来评价婴儿认知能力。有研究表明[12，13]，这种类型的测查其预测有效性较传统常规使用的婴幼儿发育测查更高一些。它特别适合于有严重运动功能障碍如重度脑瘫的儿童，缺点是适用年龄范围较窄，为6-12月。
Mullen婴幼儿早期学习量表[14]是近年来为评价婴幼儿的智力而研制的另一个测查方法。应用范围0—3.5岁，其独到之处在于除了对单个领域进行测查外，还对接受和表达能力领域内的功能进行评价，包括视觉接受组织（视空间能力、视觉辨别和视觉记忆）；视觉表达能力（眼-手协调、精细运动）；语言接受组织和语言表达能力等，它能为有发育迟缓的婴幼儿提供有效的干预策略。
转自 lzzx
