《精神分裂症防治指南》2007版

中国精神障碍防治指南

精神分裂症防治指南

主编单位 中华医学会

前言

由卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会牵头，编写《中国精神障碍防治指南》(以下简称《指南》)。现已完成的是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍、老年期痴呆和儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)。它们是《中国精神卫生工作规划，(2002～2010年)》(以下简称《规划》)中规定的重点疾病。

精神分裂症及双相障碍(旧称躁狂抑郁症)，无疑是目前我国精神科服务的重点，而且在今后一段时间内仍然是我国专科服务的重点病种。抑郁障碍，则包括一组以情绪低落为主要表现的精神疾病或精神障碍，患病率相当高，正在日益引起人们的重视。以上三类精神疾病，均被世界卫生组织列为造成主要劳动力年龄段(15～45岁)的十大主要致病病种。随着人口的老龄化，老年期痴呆将为今后一段时期中，致残率增长最快的精神障碍。ADHD(旧称多动症)，则为儿童最常见的精神障碍。

本《指南》参考和借鉴了国内外最新研究成果和指导建议，国际精神药物治疗规程委员会(IPAP)以及美国哈佛医学院的专家也多次提出咨询建议。在格式方面则参照卫生部和高血压联盟制定的《中国高血压防治指南》(试行本)。

本《指南》的指导思想之一是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍和ADHD的发生和发展，都是生物一心理一社会因素综合作用的结果，它们的防治必须采取生物一心理一社会的综合措施。．合适的精神药物治疗对上述疾病有肯定的效果，但是不能忽视也不能偏废心理社会干预。老年期痴呆虽以生物学因素为主，但在干预方面，社会心理干预仍占重要地位。

本《指南》的另一指导思想是上述各类精神障碍，都呈慢性或慢性发作性过程，因而需要全病程防治。在病程的不同阶段，采用以人为本的不同措施。在《指南》的编写中，还考虑到我国的国情和现实的社会经济发展水平，特别是与我国情况相应的卫生经济学原则。

《指南》的读者主要是在第一线服务的精神卫生工作者，包括专科医师、通科医师、综合医院心理科医师、临床社工师以及精神卫生管理人员。

本《指南》的起草委员会，包括来自全国各省市的50余名精神科临床及精神卫生预防管理的专家。老年期痴呆部分，还邀请神经科和老年科专家，参与编写和审稿。

精神分裂症、抑郁障碍和双相障碍防治指南的试行本，于2003年9月推出。承全国同道在试行中，提出不少宝贵意见和建议，成为本《指南》修改和定稿的重要参考依据。实践是检验真理的唯一标准，我们竭诚期望大家在本《指南》的实施中，继续批评指正，使《指南》日臻完善。

１　精神分裂症的概念

精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病。多起病于青壮年，常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，一般无意识及智能障碍。病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上，最终结局约一半左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来严重的负担。

精神分裂症患者的就诊和治疗的比率较低，往往也不及时。因此，为了早发现及早治疗这一精神疾病，保证人民健康，保证新世纪我国经济的可持续发展，大力开展精神分裂症的防治，已刻不容缓。

２　精神分裂症的流行病学及防治现状

2.1精神分裂症的流行病学概况

世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰～8.4‰。美国的研究，终身患病率高达13‰。每年新发病例，即年发病率为0.22‰左右。尽管2／3的患者需住院治疗，但仅一半的精神分裂症患者获得治疗。

1982年国内开展的l2地区精神疾病流行病学调查，其中精神分裂症的终身患病率为5.69‰(1985年发表)，1994年进行的12年随访，上升为6.55‰(1998年发表)，而且，l5岁以上人口中，城市的精神分裂症患病率显著高于农村，前者为7.11‰，后者为4.26‰。

1978年4月，国务院办公厅组织的包括精神残疾在内的全国残疾人抽样调查，涉及样本总数369 448户，计1 579 315人。结果显示：全国精神残疾率1.8％，其中精神分裂症残疾率为1.67％。l987年全国残疾人抽样调查资料(全国残疾人抽样调查办公室)精神残疾占各类疾病的4.4％(男4.0％，女4.8％)。1994年3月至l996年4月，在四川新津县农村进行了精神分裂症流行病学调查。查出的510例精神分裂症患者中，有156例(男性81例，女性75例)自发病至调查时从未接受过任何治疗，占30.6％；354例接受过治疗，占69.4％。从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为9.6％，31.1％。结果显示农村社区中精神分裂症自然预后较差，在缺乏治疗的情况下，自然好转及痊愈患者达l7.9％，大约2／3精神分裂症患者保留有明显的精神病性症状，社会功能损害明显，残疾率高。

2.2精神分裂症的防治现状和任务

2.2.1中国精神分裂症的防治回顾精神分裂症的高致残率是直接导致患者贫困和其家庭因病返贫的直接原因。此外，有危害行为的精神分裂症患者所造成社会不稳定甚至严重社会治安问题更是有目共睹。精神分裂症在任何国家都是重点防治的精神疾病。

自新中国成立以来，我国精神医学和其他医学学科一样，贯彻执行了预防为主的方针，以医院为中心扩大院外防治工作，正在建立和健全适合我国国情的精神病防治体系，对早期发现及时治疗常见精神病取得了一定成果。主要有以下几个阶段：

(1)建国初期，精神病防治工作主要致力于建立新的精神病院，并在专业人员和防治机构严重不足的情况下，工作重点放在对重性精神病患者的收容、管理和治疗上。

(2)20世纪70年代以来，我国已基本完成城乡基层卫生组织的建设，各地精神病院都先后建立了防治科，负责以精神病防治为主要内容的社区精神卫生服务工作，开展了大规模的精神病普查及流行病学调查，掌握了精神障碍的患病情况，为制定精神卫生服务计划提供主要依据。并对基层医务人员进行专业培训，城乡建立了精神病三级防治网，在农村设立家庭病床，大大降低了以精神分裂症为主的精神疾病的复发率和社会肇事率。

(3)20世纪80年代起这一工作得到了重视。1986年全国第二次精神卫生工作会议起草了《关于加强精神卫生工作的意见》，从加强领导、增加投入、培养人才等方面推进了社区精神病防治和康复工作的发展。1991年国家的“八五”计划纲要将精神病防治康复工作纳入国家发展计划，探索实行开放式的防治康复方法，这给有精神疾病的千家万户带来了福音。全国残联将精神残疾的康复列入“八五”计划，这在国内外都是创举。2001年又召开全国第三次精神卫生工作会议，由于国家的重视、各级zhengfu领导和有关部门的协作及参与，将为精神分裂症的防治提供更为有力的帮助，我国的精神卫生工作将会得到进一步发展。

2.2.2 目前的严峻形势和我们的任务

在21世纪中国疾病负担问题研讨会上，精神疾病已被列为疾病负担的第一位。精神分裂症的终身患病率仍有上升趋势。1994年对四川新津县的调查中，大多数农村精神分裂症患者未接受治疗的主要原因有经济水平低、认识不足等。从未治疗者中，已经成为精神残疾者占82.7％，其中极重度占53.5％，重度占l4.7％。可见形势的严峻。

另外我国对精神分裂症发病机理及其临床的研究尚不够，以社区为基础的康复(CBR)与国外也存在较大差距。国内仅北京、上海、成都等城市开展CBR较好，其余则因为多种原因尚未开展或开展得不尽如人意。这对精神分裂症患者的回归社会或多或少地会造成影响。

2.2.3我们的对策

在zhengfu的领导下，充分发挥基层精神卫生工作者的作用，并对非精神卫生专业人员进行宣教，普及精神卫生知识是我们的策略之一，这对精神分裂症患者的早期发现和早期干预有很大帮助。

另外，不定期对精神卫生专业人员进行培训，提高他们的诊断和治疗水平，提高对精神分裂症患者的治愈率，进而减少致残率及复发率，以改善基层精神卫生工作的现状。

新药的发现和应用，为精神病患者的康复提供了有力的保证，帮助他们及时回归社会，减少精神残疾的发生。要大力对精神分裂症患者的家属、亲人进行教育，让他们知道如何防止精神分裂症复发是防止精神分裂症致残的有效措施。

总之，我们要努力在本世纪我国经济腾飞的同时，减轻我国疾病负担水平，遏制精神分裂症的上升趋势。宜在各地zhengfu的领导下，大力开展以社区为基础的精神康复。

３　精神分裂症的发病危险因素，及相关因素

精神分裂症是由一组症状群所组成的临床综合征，它是多因素的疾病。尽管目前对其病因的认识尚不很明确，但个体心理的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病的发生发展的作用已被大家所共识。无论是易感素质还是外部不良因素都可能通过内在生物学因素共同作用而导致疾病的发生，不同的患者其发病的因素可能以某一方面较为重要。下面就有关因素概述如下。

3.1精神分裂症的发病相关因素

遗传和环境共同起作用导致了精神分裂症的发生，有关精神分裂症发病的危险因素及相关因素包括生物学因素和社会环境因素。

3.1.1生物学因素

3.1.1.1遗传因素

半个多世纪的研究证实，遗传因素在精神分裂症的发病中起重要作用。一级亲属中同患本病的危险率约为4％～l4％，约是一般人群的10倍。若双亲均患精神分裂症，其患病危险率可高达40％。在患者的二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3倍。国外不同地区对孪生子调查资料(1974)，发现精神分裂症单卵孪生子的同病率较双卵孪生子高。单卵孪生子的同病率为6％～73％；双卵孪生子的同病率为2.1％～l2.3％。另有一些研究表明精神分裂症症状愈典型且严重者的孪生子间同病率越高。寄养子研究也支持遗传因素在发病中起作用的观点，同时它还提示不应忽视非遗传因素的作用。以上资料显示精神分裂症具有一定的遗传因素，而血缘关系越近，危险率越高；且遗传因素的影响较环境及其他因素大。

有关遗传因素的现代研究主要是在精神分裂症的高发家族中寻找染色体和基因异常。从分子生物学的技术广泛应用以来，便有许多有关某个特殊的染色体部位与精神分裂症有关的报道。至少有一半以上的染色体曾被不同的文章报道过与精神分裂症有关，其中报道较多的有第5、11、21和8号染色体的长臂及第19号染色体的短臂和X染色体。近几年第6、13和22号染色体与精神分裂症的关系也引起人们的关注。截至目前，精神分裂症的基因定位研究尚无定论。大量的实验结果提示，精神分裂症可能是多基因遗传，由若干基因的叠加作用所致。

3.1.1.2神经免疫、内分泌因素

关于神经免疫方面的研究已揭示一些有意义的结果，相当一部分精神分裂症患者有免疫功能的异常，包括细胞免疫和体液免疫两方面的，涉及的成分有NK细胞、淋巴细胞亚群、淋巴细胞转换功能、淋巴因子、人类白细胞抗原、自身抗体、抗脑抗体、免疫球蛋白以及补体等。这些异常与某些因素，诸如家族史、内稳态紊乱、神经内分泌乃至神经递质变化等有联系。对这众多错综复杂潜在联系的研究，可能使我们对该症发病机制的认识有所进展。

精神分裂症大多在青春期前后性成熟期发病，部分患者在分娩后急遽起病。此外，精神分裂症的复发率在绝经阶段也较高。以上临床事实说明内分泌在发病中具有一定作用。甲状腺、性腺、肾上腺皮质和垂体功能障碍，也曾被不少学者疑为本病的病因，但有关这些方面的研究未能作出肯定的结论。

抗精神病药的发展以及基础研究提示精神分裂症可能存在多种神经递质功能异常：

(1)多巴胺水平增高：依据是几乎所有的抗精神病药物均是多巴胺D2受体的阻滞剂，所有可增高多巴胺水平的药物，尤其是苯丙胺(Amphetamine)均可导致精神症状的出现。这种假说的基础是认为脑内多巴胺通路异常。近20多年的研究发展了这一假说，认为Dl受体可能与阴性症状有关，甚至有学者开始研究利用Dl受体激动剂来治疗阴性症状。

尽管精神分裂症的多巴胺假说20多年来在精神分裂症的生化学研究中占了主导地位，但也有不少相反的资料对它提出疑问。这些资料提示精神分裂症发病机制的复杂性。

(2)5-羟色胺水平异常：拟精神病药物LSD-25，是5-HT的抗代谢物，能在健康人身上引起一过性类似精神分裂症的症状，因此在1954年就有人提出这一假说。近l0年来，非经典抗精神病药得到了较快的发展，这些药一个共同的特点是：除了对中枢神经系统中DA受体有拮抗作用外，还对5-HT2A受体有很强的拮抗作用。5-HT2s受体可能与情感、行为控制及调节DA释放有关。广泛临床研究结果提示，非经典抗精神病药物对阳性和阴性症状都有效，可能就是由于它们对5-HT有相对高的亲和力，而5-HT神经元传递也可调节DA的激动和释放。以上间接提示5-HT在精神分裂症病理生理机制中，起着重要作用。

(3)谷氨酸水平低下：中枢谷氨酸不足可能参与精神分裂症发病过程。使用放射配基结合法及磁共振波谱技术，发现与正常人群比，精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受体亚型的结合力有显著变化，谷氨酸受体拮抗剂如苯环己哌啶(PCP)可使正常受试者出现类精神分裂症表现，包括幻觉、妄想等阳性症状和情感淡漠、退缩等阴性症状。

(4)其他神经递质：乙酰胆碱(ACh)在几个脑区内都有抗多巴胺(DA)能效应。目前有人提出了精神分裂症的乙酰胆碱假说，还有待将来进一步研究。

有关血小板单胺氧化酶活性(MAO)，多项研究发现精神分裂症患者MA0活性较健康人低。关于神经肽，主要涉及内啡肽、促甲状腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺激素释放激素、胆囊收缩素、生长抑素以及神经肽Y等的研究，目前在精神分裂症发病中的作用尚不清楚。

3.1.2社会环境因素

3.1.2.1病前的个性特征

部分患者在病前就存在一些特殊的个性特征，如孤僻、内倾、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。有人称之为“分裂性人格"。国外有学者发现精神分裂症患者病前约有50％～60％具有分裂性人格，同时患者亲属中可发现类似的个性特征。高发家系的前瞻性对照研究表明，精神分裂症和精神分裂症样人格在遗传素质上可能有联系。

3.1.2.2环境因素

环境因素可分为家庭和家庭以外两方面。目前倾向于把家庭因素看成是慢性精神分裂症患者复发的可能诱发因素。家庭环境病因学的研究对我们了解家庭的功能来说还是很有意义的，目前已不再认为父母的影响是精神分裂症的病因，研究发现家庭成员对患者那种经常的、强烈的干涉及批评态度易使疾病复发，因此，有些家庭治疗专家试图用训练家庭成员的方法去降低疾病复发。Liem等(1981)认为家庭环境诱发精神分裂症的原因可能有二，一是家庭成员不正常角色关系，二是家庭内部交流障碍。至于家庭外的环境因素，人们观察到精神分裂症患者出生时产伤发生率高，而产科并发症可导致各种神经、精神障碍。另外还有精神分裂症与出生季节的关系研究，这些都支持遗传与环境相互作用的模式，这种模式认为神经病理损害，比如产伤、病毒感染，可使一个本来有着易感素质的人发展为精神分裂症。

3.1.2.3社会文化因素

国内外很多大规模调查证实，低社会阶层及贫民区的人群因精神疾病(包括精神分裂症)而住院的比率明显高于生活较安定的高社会阶层人群。国内12个地区精神疾病流行病学协作调查资料发现，精神分裂症的患病率在社会经济水平低的人群为10.2％，不在业的人群为7.5％-25.4％，明显高于经济水平高的人群(4.6％)和在业人群(2.9％---6.9％)。因此推测，精神分裂症的发生可能与生活物质环境差，经济困难所造成的心理负担重，社会心理应激多有关。1985年，Eaton等做的17个有关这方面的研究，其中15个研究显示最低社会阶层的精神分裂症有高发病率。同时较权威的资料显示，未受过高等教育人群的精神分裂症终身患病风险明显高于受过高等教育的人群。因为这些人承受着更大的由于社会混乱、贫穷、恶劣的居住条件及底层社会的一切不良影响带来的压力，于是便出现了精神分裂症的“温床”假说(Hare，1956)。

但也有与此相反的解释，所谓“漂移”假说认为生活在社会下层是精神分裂症的结果而不是原因。由于患病导致的动机丧失、认知障碍及个人卫生不知料理等症状，使得患者被解雇而无法在社会上层及中产阶级中生存。这种假说也被用来解释精神分裂症的发展，因为无论如何，在精神分裂症真正发作之前，这种社会隔绝及沦人低社会阶层的情况已经出现。由于经济及个人的原因，使患者更倾向于过那种孤独的、离群索居的生活。

有关研究显示移民中精神疾病包括精神分裂症发病率较高。尽管最初人们将其解释为移民所面临的压力较大，但后来的研究证实移民多来自那些低社会阶层人群，来自低社会阶层的移民有着更高的精神疾病的发病率。因此，移民与精神疾病的相互关系还必须进一步研究。

由于精神分裂症发病并无明显的文化及地域的差异，因此，社会因素便被人们考虑为基本的病因。即社会因素所致的巨大压力使一个具有易感素质的人容易发病。

3.1.2.4心理应激

Wing在20世纪70年代将社会环境模式作为精神分裂症发病模式的基础。后来又被Zubin所发展，形成易患性一应激模式。这种模式认为，普通人群中的某些人，有精神分裂症易患性的生物学基础，在心理应激的作用下，可表现为精神分裂症的发作，心理应激是促发因素。很多研究者表明，症状变化与生活事件刺激强度关系更密切，甚至超过它与疾病本身之间的关系。心理应激与症状学之间的关系是双相性的，一般来说，症状的恶化可使患者有更多的紧张刺激体验，同时自身精神活动完整性和协调性的破坏会增加生活事件的频度，由此形成一个心理应激和症状相互强化的反馈圈。

Paykel等(1978)报道一个不良生活事件的发生将使其后6个月里精神分裂症的发病风险增加1倍，其他学者进一步证实这一发现同样适用于初发和复发患者。综述最近的文献认为，慢性精神分裂症患者症状的严重程度和生活事件有关，然而，目前仍没有充分证据证明精神分裂症患者比正常人遭遇更多的生活事件。

3.2精神分裂症的神经生物学改变

20世纪上半叶，对精神分裂症患者的病理解剖研究发现，慢性患者可见大脑皮质轻度萎缩和脑室扩大，此后有关精神分裂症患者神经病理的研究一直备受重视。多年来，一些学者做了大量的研究，希望发现大脑某些区域的病理变化与精神分裂症之间的关系。包括颞叶、额叶及基底节部分。最新的尸检研究显示，边缘系统与精神分裂症可能有一定关系，比如，已发现精神分裂症患者的海马、杏仁核及旁海马回变小，而左颞叶角却有所扩大。这表明海马、杏仁核以及皮质内侧神经细胞的数量减少。此外还发现，海马及旁海马回的白质部分也有缩小。另外，就胼胝体形状异常而言(胼胝体背侧和腹侧厚度)，精神分裂症患者胼胝体的平均弯曲度较正常人要明显得多，且女性精神分裂症患者胼胝体比男性要厚。对基底节的研究发现，由于长期服用神经阻滞剂可使尾状核增大。而丘脑中背部核的细胞数量及整体容量均有减少，同时整个丘脑也有萎缩。中脑黑质的萎缩被认为是由于多巴胺和去甲肾上腺素活动低下所致。

尽管大多数尸检研究大脑的大小及重量的改变是一致的，但对精神分裂症患者CT及MRl检查却不支持患者有脑萎缩。在五项关于精神分裂症患者的CT及MRl的前瞻性研究中，四项显示无进展性脑室增大，提示其病因学可能是神经系统发育异常。大脑神经病理损害究竟如何与外部环境及社会心理因素相互作用的问题尚存在广阔的研究空间。

许多研究表明，精神分裂症神经系统发育缺陷和孕期、围产期所受不良影响以及婴幼儿期所发生的某些躯体疾病有一定关系。丹麦学者Schulsinger进行了十年的追踪研究，发现精神分裂症组的母孕期和出生时产科并发症评分显著高于边缘精神分裂症组，认为精神分裂症和边缘精神分裂症的遗传负荷相接近，是否患精神分裂症取决于环境因素的影响。邓红等(2001)对166个精神分裂症家系进行了调查，发现高热惊厥、婴幼儿期患严重躯体疾病可能增加精神分裂症的易感性。

许多学者认为，早年中枢神经系统病毒或类病毒感染可能是精神分裂症产生的先决条件，主要病毒种类有疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒等。0’Callaghan(1991)分别对一组母亲怀孕期正好与1957年A2流行性感冒流行相重叠的新生儿进行研究，结果发现母亲在怀孕期间患流感，其后代的精神分裂症危险性增加，尤其以妊娠前3个月为著。Huttunen等(1994)对上述结果再研究，发现1957年Az流行性感冒流行期出生的婴儿，其发生精神分裂症的增加率与其母亲在此期间感染的增加率呈显著相关。不少研究发现，精神分裂症患者出生季节相对集中于冬末春初，这是病毒感染的多发季节，发病季节也相对集中，特别是春季为多，而此季节也常是最易患流感的季节。有报道精神分裂症患者血清或脑脊液中有巨细胞病毒抗体滴度增高或者有某些特异免疫球蛋白的显著性改变。不少研究发现精神分裂症患者有中枢神经系统的病理改变，Roberts(1991)推测这些病理性改变在发病前就已存在，而这些变化与早期病毒感染所致的损害相似，对精神分裂症的发生发展有重要影响，而一些中枢神经系统病毒感染引起的精神障碍也与精神分裂症有相似之处。这些间接证据支持了病毒感染与精神分裂症发病可能有关。

很多研究证实精神分裂症存在认知功能缺陷，这种损害可能反映遗传的易感性或与神经系统发育的并发症有关。认知功能缺损包括感知运动速度、心理控制／编码、概念的形成和抽象概念、言语能力和语言、学习和记忆以及视觉空间能力等。与正常对照组相比，精神分裂症患者在认知功能方面有损害，在注意、记忆和操作技能这三个认知功能的主要维度方面存在两个标准差以上的差异，其他方面也有轻度的选择性损害。威斯康星卡片分类测验中，发现精神分裂症患者在做此项测验时，额叶前部活动度低下。在做记忆测试时，患者的海马回活动减低。有的学者(Travis，1977)给出现幻觉的患者做正电子发射断层扫描，发现患者两侧颞叶、左侧海马回及右侧纹状体活动非常活跃，同时伴有额叶活动的低下，类似的情况也出现在给患者做词汇流畅测试、词汇比喻及默读测试时，因而有人推论精神分裂症患者大脑相关区域存在着神经功能障碍。

最新的研究更倾向于因为产前婴儿大脑发育异常所造成的大脑的一种静止的、非进展性细微改变。总之，在探讨精神分裂症患者存在的病理学变化的可能机制时，神经系统发育异常模式备受青睐，由于没有显著的胶质细胞的变化，更缺乏两侧皮质半球的不对称性和无进展性脑室扩大等发现，故不支持精神分裂症患者存在慢性、进展性大脑损害的设想。

４　精神分裂症的临床评估和诊断分类

对精神分裂症的临床评估目的在于：①确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和程度；②掌握精神分裂症发病情况、持续时间、病程特点；③了解对患者社会功能的影响；④探索可能的危险因素。

4.1精神分裂症的临床评估

4.1.1病史

鉴于精神障碍的特殊性，病史采集应包括所有可能的信息来源，精神分裂症患者因精神症状、．自知力损害，以及社会功能受损等原因，常需由知情人代为提供病史。有时还需要补充其他信息予以证实。因此在采集病史时，要注意全面性、客观性，故要防止病史的主观性和片面性。通常应注意：①听取病史前应阅读有关医疗档案(如门诊病历，过去住院病历)和其他书面资料。②在听取知情人提供病史时，患者不宜在场，如果知情人之间分歧较大，应分别询问。③防止过分强调精神因素而忽视躯体因素。④防止过分注意阳性症状，而忽视阴性症状、早期症状和轻度异常。⑤防止过分注意隋感反应和行为异常，而忽视思维的内心体验的异常。⑥采集老年患者病史更应注意询问同时存在器质性病变的可能性，例如意识障碍，智能损害和人格改变情况。⑦采集儿童病史，应注意家长的心理状况，必要时请幼儿园或学校老师补充或进行家庭访问。总之，收集病史应注意全面收集资料，仔细倾听知情人叙述，根据其心理特点，善于引导，客观地询问并分析所得资料，以便取得全面真实的病史。主要内容应包括：

(1)病前心理社会因素：如不良生活事件及对患者的影响；可能的诱因。

(2)本次发作的临床表现：包括起病的急缓，精神症状如最早出现的症状，最突出的症状，有无躯体(主要是植物神经系统方面的)症状，以及睡眠、饮食和体重变化等。尤其要注意自杀、自伤、冲动伤人，或外走等言语或行为，以及症状的波动性和持续时间。

(3)病程特征：应询问既往发作情况，首次发作时的年龄。每次发作的主要症状，严重程度，持续时间。间歇期或稳定期的长短和主要表现，有无残留症状。注意寻找可能被忽略的早期恶化或复发的证据。

(4)治疗情况：应询问既往的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，使用过的药物、最大剂量、疗效及主要副反应。在治疗的巩固期和维持期的剂量和疗效，治疗对病程的影响等。

(5)既往史：询问躯体疾病或物质滥用引发精神病性症状或诱发精神分裂症的可能性，既往和目前是否存在重大躯体疾病，以及既往药物过敏史。

个人史：需注意询问母亲在孕期的健康问题、酗酒或物质滥用问题，围产期发现的先天缺陷或损伤，早年心理发育期的心理过分压制、家庭暴力和虐待史。个性特征是否有孤僻内向、消极回避的倾向。有无逃学、学习成绩不好、工作表现差等情况。

(7)家族史：询问两系三代有无精神障碍、精神异常和行为异常史，特别是精神病家族史。

4.1.2临床与实验室检查

躯体／精神检查前注意建立良好医患关系。检查应全面、仔细、认真。怀疑为精神分裂症的患者仍需注意一般体检和神经科检查。此外，还要注意实验室检查，包括血、尿常规，胸透或胸片，尤其注意血糖、肝功能、心电图等。以便对同时存在的躯体疾病作出诊断，或排除具有精神分裂症样症状的其他躯体疾病。有条件者可做所服药物的血药浓度测定。

4.1.3精神检查

4.1.3.1精神检查的一般原则

(1)事先熟悉病史，掌握有关线索和询问重点，注意建立良好医患关系。

(2)不轻易打断患者谈话，善于引导启发。

(3)不过早评论患者谈话和给予说服指导。

(4)注意对不同对象采用不同的交谈方式。

4.1.3.2精神检查的方法

(1)注意环境安静，避免外界干扰，家属与亲友不宜在场。

(2)适当掌握时间和进度，可以与一般查体与神经科检查结合进行。一般的精神检查持续30分钟到1小时，但门诊检查时可相应缩短。时间太长会使患者觉得不耐烦，时间太短则往往得不到需要的资料。

(3)直接交谈与间接观察有机结合，一般先为开放启发式交谈，然后再进行封闭式交谈和针对性询问。在检查过程中，要尽可能让患者自己主动诉说症状，尽可能不予启发、暗示，或诱导。要注意确定患者的主要症状，对一些含糊不清的回答，需耐心询问，直至能够准确地了解患者的回答。

(4)应尽量了解患者的遗传、性格、生物、心理社会各方面因素对他的影响。在检查过程中，医生要向患者表达对他的关心、同情、尊重，同时显示一定的职业与专业能力，以建立相互信任和良好的医患关系，使患者能够坦诚地和医生进行交谈。

(5)将通常认为难以回答或让人难堪的问题(如关于自杀的问题，与陛有关的问题等)，尽量放在谈话的后期进行，在询问的时候要注意方式。

需要注意的是精神检查结束之前，应让患者有提问和提建议的机会，并对一些主要问题作出解释，并对患者的担忧给予劝慰、保证。

(7)精神检查时，如患者情况允许，应随时做好记录，或录音、录像。

对患儿进行精神检查时，应注意儿童特点，要掌握接触患儿的技巧。

(9)对具有脑器质性损害的精神分裂症患者应注意智能检查。

4.1.3.3精神检查提纲

(一)检查合作患者的提纲

1.一般表现

(1)接触情况：注意接触主动性、合作程度、对周围环境态度，意识清晰度及障碍。

(2)正常生活：包括仪表、饮食、二便及睡眠。参加病房活动，与医护人员和病友接触情况。女患者要注意经期情况。

(3)定向力：包括自我定向，如姓名、年龄、职业，以及对时间(特别是时段的估计)、地点、人物及周围环境的定向能力。

2.认知障碍

(1)感知障碍：①错觉；②幻觉；③感知综合障碍。要注意错觉，幻觉，感知综合障碍的种类、性质、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响与其他精神症状的关系等。例如对幻听要注意系真性或假性、言语性或非言语性、具体内容、清晰程度、出现时间、持续时间、出现频繁性、幻听内容的情感性质、出现时的情感状态、意识状态、对社会功能的影响、有无妄想性加工、与其他症状如其他妄想的关系、对社会功能的影响、对幻听的自知力等。

(2)思维障碍

1)思维形式障碍：注意语量、语速、言语流畅性、连贯逻辑性、应答及时及切题性。

2)思维内容障碍：如观念与妄想的种类、性质、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。例如，对妄想要注意系原发性或继发性、具体内容、出现时间、持续时间、出现频繁性、妄想牢固性、坚信程度、系统性、荒谬性、泛化性、妄想内容的情感性质、出现时的情感状态、意识状态、对社会功能的影响、有无进一步妄想加工、与其他症状如其他幻觉和妄想的关系、对社会功能的影响、对妄想的自知力等。

3)思维逻辑障碍：注意逻辑障碍种类、性质、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。精神检查中主要注意病理性象征思维，语词新作，诡辩症，其他病理性逻辑障碍等。但需注意各种精神症状如幻觉、妄想等从一般意义上讲都存在逻辑问题，不应罗列到本项。

(3)注意力：评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。

(4)记忆力：如有记忆减退，应进一步检查。

(5)智能：包括一般常识、记忆力、计算力、理解力、分析综合以及抽象概括能力等，若有智能损害，应进一步检查。

自知力：需判断自知力的完整性以及对治疗态度。

3.情感障碍 应注意患者的情感障碍种类、性质、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。还需要注意患者的表情、姿势、言语声调、内心体验、情感稳定性、对周围人与事物的反应性、态度和感染力等。

4.意志行为应注意患者的意志行为障碍种类、性质、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。还要注意意志行为的指向性、自觉能动性、坚定性、果断胜、切实可行性等方面的障碍。

(二)兴奋、木僵和不合作患者的精神检查

对兴奋躁动及木僵等不合作患者的检查常有困难，应及时观察病情变化和耐心细致、反复地观察患者的表情，情感反应和言行。特别注意在不同时间和不同环境的变化。检查时具体应注意四方面：

1.一般外表

(1)意识状态：一般可从患者的自发言语、面部表隋、生活自理情况及行为等方面进行判断。特别对兴奋躁动患者，要注意其言语运动性兴奋状态，通过多方面细致观察、分析有无意识障碍，并可通过患者的自发言语、生活起居以及对医护人员接触时的反应，分析判断定向力障碍。

(2)姿势：注意姿势是否自然，有无怪异姿势，姿势是否维持较久不变或多动少停。患者肢体被动活动时的肌张力和反应。

(3)日常生活：饮食、睡眠、二便自理隋况。女患者料理经期卫生情况。拒食患者对鼻饲，输液的反应。

2.言语注意兴奋患者言语的连贯性及其内容、吐词清晰性、语音高低、能否用手或表情示意。缄默不语患者有无用文字表达能力，有无失语症。

3。面部表情与情感反应注意患者面部表情变化与环境的协调性，如接触工作人员及家属的情感反应差异，对问话的情感反应。患者独处时，睁闭眼情况，有无双目凝视，精神恍惚等表现。

4.动作与行为患者的活动量，有无本能活动亢进；怪异姿势如蜡样屈曲与异常动作，如刻板动作、持续动作、模仿动作等；执行要求情况如违拗，被动服从等；有无自伤自杀，冲动攻击行为。

4.1.3.4病例分析诊断的步骤 

第一步：确定症状学诊断，首先是确定精神症状、综合征，其次是确定以主要症状为核心的各种症状之间的横向联系，即各种精神症状之间的相互关系。之后，分别确定精神症状动态发展趋势，病程特征和病前人格特征，病因性质。

第二步：由纵向发展着眼最好作出疾病分类学诊断，把既往人格特征、病因、症状发展、病程特点等做综合分析，详见疾病诊断分类标准。

4.2精神分裂症的临床表现、病程和预后

4.2.1临床表现

大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭，急性起病者较少。精神分裂症的临床表现错综复杂，除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神症。

4.2.1.1前驱期症状

在出现典型的精神分裂症症状前，患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年，或者这些变化不太引人注目，一般并没有马上被看做是病态的变化，有时是在回溯病史时才能发现。

据Yung和McGorry总结，前驱症状的发展形式主要归纳为两种。Huber等补充第3种为“前哨综合征"的类型：①非特异性变化斗特异性的精神病前症状一精神病；②特异性变化一对此变化的神经症性反应(症状)啼精神病；③前哨综合征这些前驱症状可自动缓解，并不直接发展至精神病。主要的前驱症状按出现频度递减：注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、精神病性症状、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹。

4.2.1.2精神症状

(一)思维障碍

精神分裂症的众多症状中，思维障碍是最主要、最本质的症状，往往因此导致患者认知、情感、意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实，即所谓“精神分裂”。

(1)思维形式障碍：又称联想障碍。主要表现为思维联想过+程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具有特征性的症状。与精神分裂症患者的交谈多有难以理解和无法深入的感觉。阅读患者书写的文字材料，也常不知所云。在交谈时，患者说话毫无意义地绕圈子，经常游移于主题之外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点(思维散漫)。病情严重者，言语支离破碎，根本无法交谈(思维破裂)。

有时患者会对事物做一些不必要的、过度具体化的描述，或是不恰当地运用词句。有的患者使用普通的词句、符号甚至动作来表达某些特殊的、只有患者本人才能理解的意义(病理性象征性思维)。有时患者创造新词或符号，赋予特殊的意义(词语新作)。

有时患者逻辑推理荒谬离奇(逻辑倒错性思维)；或者中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论(诡辩症)；或者终日沉湎于毫无现实意义的幻想、宏伟计划或理论探讨，不与外界接触(内向性思维)。有时患者脑中出现两种相反的、矛盾对立的观念，无法判断对错，影响行为取舍(矛盾思维)。

有的患者可在无外界因素影响下思维突然出现停顿、空白(思维中断)，或同时感到思维被抽走(思维被夺)。有的患者可涌现大量思维并伴有明显的不自主感、强制感(思维云集或强制性思维)，有时患者会感到某种不属于自己的，别人或外界强行塞入的思想(思维插入)。

慢性患者可表现为语量贫乏，缺乏主动言语，对问题只能在表面上产生反应，缺乏进一步的联想(思维贫乏)。

(2)思维内容障碍：主要是指妄想。精神分裂症的妄想往往荒谬离奇、易于泛化。在疾病的初期，患者对自己的某些明显不合常理的想法可能持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体。妄想的发生可以突然出现，与患者的既往经历、现实处境以及当时的心理活动无关(原发性妄想)。也可以逐渐形成，或是继发于幻觉、内感性不适和被动体验。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。妄想有时表现为被动体验，这往往是精神分裂症的典型症状。患者丧失了支配感，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人或受外界控制的。被动体验常常会与被害妄想联系起来，或描述为影响妄想(被控制感)、被洞悉感。其他多见的妄想还有释义妄想、嫉妒或钟情妄想、非血统妄想等。

(二)感知觉障碍

精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容可以是争论性的或评论性的，也可以是命令性的。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。患者行为常受幻听支配，如与声音长时间对话，或因声音而发怒、大笑、恐惧，或喃喃自语，或作侧耳倾听，或沉湎于幻听中自语自笑。其他类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症患者身上见到。如一位患者拒绝进食，因为她看见盘子里装有碎玻璃(幻视)；一位患者感到有人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉(幻触)等。

(三)情感障碍

主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言。在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫，同人交谈时很少与对方有眼神接触，多茫然凝视前方。患者丧失了幽默感及对幽默的反应，检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑。

情感淡漠最早涉及较细腻的情感，如对亲人的体贴，对同事的关心、同情等。以后，患者对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习或工作的兴趣减少。随着疾病进一步发展，患者的情感日益淡漠，对一切无动于衷，丧失了与周围环境的情感联系。

患者的情感反应可表现为与内在思维或外界环境的不协调。有的患者在谈及自己不幸遭遇或妄想内容时，缺乏应有的情感体验，或表现出不相称的情感。少数患者出现情感倒错，如获悉亲人病故却表现欣喜。

抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见，有时导致诊断困难。

(四)意志与行为障碍

患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩(意志减退)。患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。患者可以连坐几个小时而没有任何自发活动，或表现为忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。有的患者吃一些不能吃的东西，如喝尿，吃粪便、昆虫、草木，或伤害自己的身体(意向倒错)。有时患者可出现愚蠢、幼稚的作态行为，或突然的、无目的性的冲动行为，甚至感到行为不受自己意愿支配。有的患者表现为紧张综合征：以全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。木僵患者有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。 

4.2.1.3临床类型和临床症状群

(一)传统临床分型

根据临床现象学将精神分裂症划分为以下几个亚型。

(1)偏执型：最常见。以相对稳定的妄想为主，往往表现多疑，内容荒谬离奇，多伴有幻觉(特别是幻听)。言语、情感、意志、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状可长期保留，预后多较好。(2)紧张型：以明显的精神运动紊乱为主，外观呆板。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或被动性顺从与违拗，即所谓紧张综合征。紧张型目前在临床上有减少趋势，预后较好。(3)青春型：主要是青春期发病，起病多较急。以联想障碍为主，突出表现为精神活动的全面紊乱。思维松散、破裂，可伴有片断的幻觉、妄想；情感肤浅、不协调，或喜怒无常；动作行为怪异、不可预测、缺乏目的。病情较易恶化，预后欠佳。(4)单纯型：起病缓慢，持续发展。退缩、懒散是其突出表现。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、思维贫乏、懒散、丧失兴趣、生活毫无目的。往往患病多年后才就诊。治疗困难，预后较差。

如果患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点，又没有明显的分型特征，临床上将其归人“未定型"(也称未分化型或混合型)。

一些患者症状部分控制或病情基本稳定后，出现抑郁状态，称为精神分裂症后抑郁。精神分裂症患病后的转归，可进一步区分为缓解期、残留期、慢性期和衰退期，划分标准参照CCMD-3。

(二)阳性、阴性症状分型

20世纪80年代初，Crow根据前人与自己的研究，提出精神分裂症生物异质性观点，将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。I型精神分裂症(以阳性症状为主的精神分裂症)和Ⅱ型精神分裂症(以阴性症状为主的精神分裂症)分类见表4—1；混合型精神分裂症包括不符合l型和Ⅱ型精神分裂症的标准或同时符合二者的患者。Crow认为急性期是以幻觉、妄想和联想障碍等阳性症状为主；慢性期是以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主。当然，急性者也可具有阴性症状，慢性者也可呈现阳性症状。阴、阳性症状分型的优点在于将生物学、现象学结合在一起，且对临床治疗药物的选择有一定的指导意义。

(三)临床症状群描述

近年来，有些学者根据症状的聚类分析结果，将精神分裂症患者的临床表现分为以下5个症状群：阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦虑抑郁。该描述对加深精神分裂症的认识以及探讨药物治疗的靶症状有一定的价值。

4.2.2病程演变过程及预后 

多数患者表现为间断发作或持续病程两类。大约1／5的患者发作一次缓解后终生不发作。反复发作或不断恶化者可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现为不同程度的残疾状态。病情的不断加重最终可导致患者丧失社会功能，需要长期住院或反复入院治疗。

精神分裂症的慢性病程可以导致患者逐步脱离正常生活的轨道，个人生活陷入痛苦和混乱。据统计，精神分裂症患者中，有近50％的患者曾试图自杀，至少l0％的患者最终死于自杀。此外，精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常人，平均寿命缩短。

首次发作的精神分裂症患者中，75％可以达到临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，是否进行系统抗精神病药治疗是关键因素之一。有研究表明，首次发作的精神分裂症患者，5年内的复发率超过80％，中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍。总的来讲，由于现代治疗学的不断进步，大约60％的患者是可以达到社会性缓解，即具备一定的社会功能。对于某一具体的患者，在患病初期确定预后比较困难。有利于预后的一些非治疗性因素是：起病年龄较晚，急性起病，发作短暂，阳性症状为主或伴明显的情感症状，病前人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切，家族中无典型精神分裂症患者，已婚以及家庭关系和睦等。通常女性的预后要好于男性。

4.3精神分裂症的诊断与分类

4.3.1 CCMD-3的精神分裂症诊断标准

4.3.1.1症状标准

至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定。

(1)反复出现的言语性幻听；

(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

(4)被动、被控制，或被洞悉体验；

(5)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；

思维逻辑倒错、病理陛象征性思维，或语词新作；

(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；

紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

(9)明显的意志减退或缺乏。

4.3.1.2严重标准

自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

4.3.1.3病程标准

(1)符合症状标准和严重标准至少已持续l个月，单纯型另有规定。

(2)若同时符合精神分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到能满足情感性精神障碍标准时，精神分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。

4.3.1.4排除标准

排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

CCMD-3的精神分裂症亚型分类与诊断标准

20.1偏执型分裂症[F20.0]

符合精神分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。

20.2青春型(瓦解型)分裂症[F20.1]

符合精神分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、怪异行为，或愚蠢行为。

B0.3紧张型分裂症[F20.2]

符合精神分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。

20.4单纯型分裂症[F20.6]

(1)以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；

(2)社会功能严重受损，趋向精神衰退；

(3)起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。

20.5未定型分裂症[F20.3]

(1)符合精神分裂症诊断标准，有明显阳性症状；

(2)不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。

说明：本型又名混合型或未分化型。

20.9其他型或待分类的分裂症[F20.8；F20.9]

符合精神分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准，如20.91儿童分裂症，20.92晚发性分裂症等。

精神分裂症的第4位编码表示：

20.Xl分裂症后抑郁E20.4]

(1)最近l年内确诊为精神分裂症，分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状；

(2)此时以持续至少2周的抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状，但已非主要临床相；

(3)排除抑郁症、分裂情感性精神病。

20.X2分裂症缓解期[F 20.X5分裂症缓解型]

曾诊断为精神分裂症，现临床症状消失，自知力和社会功能恢复至少已2个月。

20.X3分裂症残留期[F 20.?X4分裂症残留型]

(1)过去符合精神分裂症诊断标准，且至少2年一直未完全缓解。

(2)病情好转，但至少残留下列l项：

1)个别阳性症状；

2)个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；

3)人格改变。

(3)社会功能和自知力缺陷不严重。

(4)最近l个月症状相对稳定，无明显好转或恶化。

20.X4慢性[F 20.X8其他病程类型]

(1)符合精神分裂症诊断标准；

(2)病程至少持续2年。

20.X5分裂症衰退期[F 20.X8其他病程类型]

(1)符合精神分裂症诊断标准；

(2)最近l年以精神衰退为主，社会功能严重受损，成为精神残疾。

4.3.2 ICD-10的精神分裂症诊断标准

4.3.2.1症状标准

具备下述(1)～(4)中的任何一组(如不甚明确常需要两个或多个症状)或(5)～(9)至少两组症状群中的十分明确的症状。

(1)思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播；

(2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；

(3)对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听； 

(4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份、或超人的力量和能力(如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流)；

(5)伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；

思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作；

(7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；

阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；

(9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。

4.3.2.2严重程度标准　无

4.3.2.3病程标准

特征性症状在至少l个月以上的大部分时间内肯定存在。

4.3.2.4排除标准有3条

(1)存在广泛情感症状时，就不应作出精神分裂症的诊断，除非分裂的症状早于情感症状出现；

(2)分裂症的症状和情感症状两者一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍；

(3)严重脑病、癫痫、或药物中毒或药物戒断状态应排除。

4.3.3 DSM-IV的精神分裂症诊断标准

4.3.3.1特征性症状

在1个月内(如果得到有效治疗，可少于l个月)存在至少两项下述症状。

(1)妄想；

(2)幻觉；

(3)言语紊乱(例如，经常言语离题或言语不连贯)；

(4)明显的行为紊乱或紧张性行为；

(5)阴性症状，即情感平淡、言语贫乏或意志减退。

注：如妄想内容荒谬怪异，或幻觉是对患者的行为或思想作实况广播样的评议，或有2个以上声音在互相对话，则仅需l项便已足够。

4.3.3.2社交或职业功能失调

自起病以来大部分时间内，一个以上重要功能(如工作、人际关系或自我照料功能)明显低于病前水平(儿童或少年期起病者，社交、学业或职业功能不能达到预期的发展水平)。

4.3.3.3病期

症状连续存在至少6个月，此6个月须包括至少1个月符合A项标准的(急性期)症状，(如经有效治疗，限期可少于l个月)，可包括前驱期或残留期症状。在前驱期或残留期中，可能仅有阴性症状或A项标准中2种或2种以上较轻表现的症状(如，古怪想法，不寻常的知觉体验)。

4.3.3.4排除分裂情感性精神障碍及心境障碍

①急性症状期没有重性抑郁发作、躁狂发作或混合发作；②虽然在活动期有心境障碍发作，但其持续时间较急性期和残留期总时间短。因此可排除分裂情感性精神障碍及伴有精神病性表现的心境障碍。

4.3.3.5排除物质因素或躯体情况

病情并非由于物质因素(如成瘾，药物滥用或治疗药物)或躯体因素的直接生理效应所致。 

4.3.3.6与全面发育障碍的关系

如有婴幼儿孤独症或其他全面发育障碍的病史，需要有至少1个月的明显的妄想或幻觉症状(如经有效治疗，病期可少于l个月)，才能附加精神分裂症的诊断。

4.4有关量表的应用及其临床意义

除了病史收集和躯体、实验室、精神检查外，尚可应用量表作为辅助的评估手段。用于精神分裂症的量表主要有两大类：诊断量表和症状量表。

诊断量表用于帮助精神障碍的诊断，一般较长。症状量表用于评定症状的严重程度，一般较短。

4.4.1 诊断量表

目前的诊断量表因配套的诊断系统不同而有差异，如有与DSM-IV配套的定式临床诊断检查提纲(SCID)；与ICD-10和DSM-IV均能配套的复合性国际诊断检查问卷(CIDI)和神经精神临床评定量表(SCAN)；与CCMD-3、ICD-10和DSM-IV均能配套的健康问题和疾病定量测试法(RTHD)等。由于这些诊断工具多为定式或半定式，涉及各项可能的诊断，因此一般都很长，费时多，需经过专门培训后才能使用，故较少作为临床常规应用，更多用于研究。

RTHD具有我国的自主知识产权，普通大众通过点击RTHD的大众导医台(RTHD-P)，能够得到易于理解的诊断、治疗、护理等有关建议；医护人员应用RTHD的临床平台(RTHD-C)，可得到满足临床实践要求的健康问题和疾病诊断及相应的治疗、护理建议；资深医生或专家通过点击RDHD的科研平台(RTHD-R)进行临床医学指导和医学教育或进行学术交流。三个平台得到的数据可导入共用数据库，共同使用，可减少量表评定时间，明显提高工作效率。也可导入统计软件进行统计分析。

4.4.2症状量衰

可作为疾病的一般资料，评估有无靶症状及其程度和病情变化的监测指标，反映疗效的变化。

4.4.2.1简明精神病性评定量表(BPRS)

BPRS简单实用。于l962年制订，国际常用l8项版本，具体项目为：1.过分关心身体健康；2.焦虑；3.情感交流障碍；4.概念紊乱；5.罪恶感；6.紧张；7.装相作态；8.夸大；9.抑郁；l0.敌对性；11.猜疑；l2.幻觉；l3.运动迟缓；l4.不合作；l5.奇特思维内容；l6。情感平淡；l7.兴奋；l8.定向障碍。全部项目均为7级评分。国内某些单位另增第l9项自知力障碍与第20项工作。BPRS的临床意义为：①总分反映病情严重性，总分越高，病情越重；②综合征评分反映疾病的临床特点，勾画出临床症状的轮廓；③单项评分及出现频率反映不同疾病的关键症状；④治疗前后总分变化反映疗效好坏，差值越大，疗效越好。治疗前后各综合征与症状评分变化，反映靶症状的变化。

4.4.2.2阳性与阴性症状量表(PANSS)

阳性与阴性症状量表(PANSS)是为评定不同类型精神分裂症症状的严重程度而设计的标准化评定量表。，PANSS主要用于评定精神症状的有无及各项症状的严重程度；区分以阳性症状为主的工型和以阴性症状为主的Ⅱ型精神分裂症。

PANSS由阳性症状7项、阴性症状7项和一般精神病理症状16项，共30项，及3个补充项目(评定攻击危险性)组成。

主要适用于成年人，由经过训练的精神科医师对患者做精神检查，综合临床检查和知情人提供的有关信息进行评定。评定的时间范围通常指定为评定前一周内的全部信息，整个评定约需时30-50分钟。

项目定义和评分标准：PANSS的每个项目都有定义和具体的7级操作性评分标准。评分为：1.无；2.很轻；3.轻度；4.中度；5.偏重；6.重度；7.极重。各项的1分均定义为无症状或定义不适用于该患者；2分均定义为症状可疑，或可能是正常范围的上限。具体项目为：Pl．妄想，P2.概念紊乱(联想散漫)，P3.幻觉行为，P4.兴奋，P5.夸大，P6.猜疑／被害，P7.敌对性，Nl．情感迟钝，N2.情绪退缩，N3.(情感)交流障碍，N4.被动／淡漠所致社交退缩，N5.抽象思维困难，N6.交谈缺乏自发性和流畅性，N7.刻板思维，Gl．关注身体健康，G2.焦虑，G3.自罪感，G4.紧张，G5.装相／作态，G6.抑郁，G7.动作迟缓，G8.不合作，G9.不寻常思维内容，G10.定向障碍，Gll．注意障碍，Gl2.判断和自知力缺乏，G13.意志障碍，Gl4.冲动控制障碍，Gl5.先占观念，Gl6.主动回避社交。

PANSS兼顾了精神分裂症的阳性症状和阴性症状及一般精神病理症状，较全面地反映了精神病理全貌。但因PANSS的项目数较多，评分标准规定详细，在提高量表品质的同时，影响了临床应用的便利性，不如BPRS方便。

５　精神分裂症的治疗

5.1 治疗目标

5.1.1急性期治疗

(1)缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激趔兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。

(2)为恢复社会功能、回归社会作准备。

(3)预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。

(4)将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。

5.1.2恢复期(巩固期)治疗

(1)防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状能疗效。

(2)促进恢复社会功能，回归社会。

(3)控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。

(4)预防自杀。

(5)控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。

5.1.3维持期(康复期)治疗

(1)预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。

(2)提高药物维持治疗的依从性。

(3)恢复社会功能，回归社会。

(4)帮助患者及家属应对社会或躯体应激。

5.2治疗策略

5.2.1对首发患者、复发患者、急性发作患者的治疗

对于首发患者要：①早发现、早治疗；②积极进行全病程治疗；③根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；④积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；⑤定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练。

5.2.1.1急性期治疗

治疗开始前需详细询问病史，进行体格、神经系统及精神检查，同时进行各项实验室检查，包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、EKG等，测量体重和身高。作治疗前评估，与治疗中进行复查比较，以便评定疗效和不良反应。①急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；②争取扩大基本痊愈患者的比例；③药物治疗建议按治疗程序(见6)进行，疗程至少4～6周；④根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗；当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通过监护人同意需紧急收住院积极治疗；⑤进行家庭教育和对患者进行心理治疗。

急性期为家属或患者提供的帮助包括：向家属(或患者)介绍精神分裂症的疾病性质、症状表现及危害性、药物治疗的重要性(缓解症状和预防复发)及疗程、药物治疗过程中可能出现的

不良反应及如何减少不良反应的发生或治疗不良反应等，与家属协商治疗方案，得到家属(或患者)对治疗的知情同意。同时减少急性期对患者的刺激和应激，为保证患者及照料者的安全提出建议。争取家属和患者的配合，提高治疗依从性和增强药物疗效。在症状改善后，鼓励患者恢复正常的活动，以利达到预期治疗目标。

5.2.1.2恢复期治疗(巩固期治疗)

①仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少3～6个月。②治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。③同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。

恢复期向家属或患者提供的帮助包括：告知患者及家属坚持药物治疗的重要性，如何识别及处理精神症状的反复，长期药物治疗可能出现的不良反应、如何减少不良反应的发生及治疗不良反应，减少对患者的应激和刺激，以促进患者和家属对疾病的认识，增强治疗的依从性，鼓励患者在工作或其他日常生活中发挥出尽可能高的合理的水平，促进社会功能的恢复。

5.2.1.3维持期治疗 

①根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；②疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；③疗程视患者个体情况而定，一般不少于2～5年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；④加强对患者及家属的心理治疗。

维持期向家属或患者提供的帮助包括：帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理；帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性；在恢复社会功能回归社会过程中，帮助患者应对社会应激性事件；督促患者积极锻炼、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。

5.2.2对慢性患者的治疗

慢性患者病程多迁延、症状未能完全控制，常残留阳性症状及情感症状，包括抑郁及自杀。阴性症状和认知功能受损可能是主要临床表现。治疗中应达到：①进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法。②加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。③治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。④进行家庭教育。

向慢性患者家属提供的帮助包括：向家属(或患者)介绍疾病的性质及可能的预后、坚持药物治疗的重要性、药物治疗可能出现的不良反应及如何减少或治疗药物的不良反应等，强化患者家属对治疗的信心，提高治疗依从性。鼓励患者积极参加活动，促进患者回归社会，在社会生活中有望进一步改善症状，提高疗效。

5.2.3难治性精神分裂症患者的治疗

难治性精神分裂症是指按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者。包括：过去5年内对三种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物(三种中至少有两种化学结构是不同的)；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。形成难治的结果通常起因有四个方面：即患者因素、疾病本身的因素(如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药)、社会环境因素和医生因素。治疗策略：①重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度；②重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序(见6)进行，疗程一般不少于2---5年。

5.3 药物治疗

5.3.1抗精神病药物治疗原则 

(1)一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，可选择一种非典型药物如利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑，也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经6～8周疗效不佳，也可选用非典型抗精神病药物氯氮平。以单一用药为原则。急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察；如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物，仍以单一治疗为主。治疗个体化，因人而异。

(2)经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。

(3)从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。 

(4)积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理。

(5)根据当今国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会(WPA)治疗规则系统的建议，一般推荐第二代(非典型)抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平等作为一线药物选用。第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。根据我国目前实际用药情况调查，典型药物氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇和舒必利在不少地区仍为治疗精神分裂症首选，可作为首选药物选用。氯氮平在国内应用比较广泛，医生有一定的临床用药经验，但考虑氯氮平诱发不良反应(EPS除外)较其他抗精神病药物多见，特别是粒细胞缺乏症及致痉挛发作，建议谨慎使用。

5.3.2抗精神病药物的种类

5.3.2.1第一代抗精神病药物(典型抗精神病药物)

指主要作用于中枢D2受体的抗精神病药物，包括：①吩噻嗪类氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂、三氟拉嗪等；②硫杂蒽类的氯哌噻吨及其长效剂、三氟噻吨及其长效剂、泰尔登等；③丁酰苯类如氟哌啶醇及其长效剂、五氟利多等；④苯甲酰胺类如舒必利等。其中临床又将吩噻嗪类分为高效价药物如奋乃静、三氟拉嗪；低效价药物如氯丙嗪、硫利达嗪(效价分类适用于第一代药物)。此类药物自20世纪50年代以来广泛应用于临床治疗各种精神病，主要治疗各种精神病性症状。大量临床研究及临床应用经验均证明第一代抗精神病药物治疗精神分裂症阳性症状有效而且安全。

(一)典型抗精神病药物代谢、药理作用及治疗适应证

典型抗精神病药物主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂。其他药理作用包括对al、a2肾上腺素受体、毒草碱M?受体、组胺H-受体等的阻断作用。临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效。对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。主要治疗适应证有：急慢性精神分裂症和分裂情感性精神障碍；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；精神分裂症、谵妄和痴呆患者的行为障碍；躯体疾病伴发的精神病性症状；精神活性物质所致的精神障碍；妄想性障碍；边缘性人格障碍；儿童精神分裂症；广泛性发育障碍；Tourette综合征；Huntington病等。

(二)常用的几种典型抗精神病药物

(1)氯丙嗪(Chlorpromazine)：口服、注射均易吸收，2～4小时达血浆峰浓度，一周左右达稳态水平。口服药物的生物利用度为l0％～33％，982与血浆蛋白结合，易透过血脑屏障和胎盘屏障，主要经肝脏代谢，有百余种代谢产物，半衰期为8～35小时，排泄以肾脏为主，少量经粪便排泄和乳汁分泌。氯丙嗪属于低效价药，治疗剂量偏高，多受体作用。具有明显的抗精神病效果，兼有明显的镇静作用。适用于治疗以阳性症状为主的患者。注射或Iq服控制兴奋、激越疗效比较满意。主要的不良反应有过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和致痉挛作用等。

急性期有效治疗量为200～600mg／d。常用有效量为400mg／d，宜从小剂量开始，缓慢加量；恢复期巩固治疗以原有效量为宜，维持期剂量可酌情减至200mg／d。治疗6～8周疗效不佳可换用其他不同化学结构的典型药物或非典型药物。

(2)奋乃静(Perphenazine)：属于哌嗪类化合物，口服易于吸收，l～4小时内达血浆峰浓度，生物利用度约为25％，90％以上与血浆蛋白结合，口服后3～5个半衰期内达血浆稳态浓度，主要经肝脏P450同工酶CYP 2D6代谢，目前尚未知是否奋乃静有药理活性的代谢产物，血浆药物清除半衰期为8d221小时。主要经肾脏排泄。奋乃静属于高效价的D2受体拮抗剂，治疗精神分裂症阳性症状有效，起始剂量为4～6mg／d，常用临床有效剂量为20～60mg／d。主要的不良反应为锥体外系不良反应。对躯体器官系统影响较小。

(3)氟哌啶醇(Haloperid01)：1958年合成的第一个丁酰苯类药物，口服易吸收，生物利用度为40Z-70％，922与蛋白结合，口服后3～5小时达血浆峰浓度，连续给药一周达稳态浓度。主要在肝脏代谢，代谢产物2-还N氟哌啶醇有抗多巴胺作用，作用程度明显小于母体药物。然而，还原氟哌啶醇可以转换为母体药物，从而产生抗精神病作用。母体药物的血浆半衰期为均15-25小时。氟哌啶醇属于高效价抗精神病药，是目前对D2受1本选择性最强、最纯的阻断剂。对阳性症状疗效肯定。肌肉注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好，对阴性症状及伴发的抑郁症状疗效不肯定。有效治疗剂量为6～20mg／d，维持治疗量以2～6mg／d为宜。主要的不良反应为锥体外系不良反应。对躯体器官系统影响较小。但可引发心脏传导阻滞，有猝死病例报告。

(4)舒必利(Sulpiride)：口服吸收较慢，3～8小时达血浆峰浓度，透过血脑屏障略困难，半衰期约8小时。舒必利属于苯甲酰胺类药物，是选择性Dz受体阻断剂，主要作用于边缘系统。对纹状体DA受体作用较弱，临床引发EPS作用较其他典型抗精神病药物低。该药低剂量200～600mg／d，有一定抗焦虑抑郁作用。治疗阳性症状的剂量可高于l000mg／d。静脉滴注舒必利200～600mg／d，连续1～2周，有较好的缓解紧张症的疗效。对伴发抑郁症状的精神分裂症可选用。主要的不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血症，也可出现心电图改变及一过性GPT升高。

(5)长效典型抗精神病药物：长效抗精神病药物主要有两种剂型，一种剂型如长效氟奋乃静癸酸酯和氟哌啶醇癸酸脂，是与酯类结合形式溶解在芝麻油中注射使用。芝麻油经注射进入肌肉，药物逐渐从油媒介物中扩散进入周围组织，限速步骤为药物的扩散速度；药物一旦进入组织即迅速水解，将母体药物释放出来。另一方面，长效化合物在两次注射之间也不断地吸收。经过多次注射的患者同时从多个注射部位吸收药物。因此，长效药物达到稳态所需的时间要长得多，其消除也慢得多。氟哌啶醇癸酸酯和氟奋乃静癸酸酯需要约3个月达到稳态，停止治疗数月后仍能检测到相当水平的血浆浓度。另一种长效制剂为微粒结晶水溶液，药物在体内形成微粒结晶储存库，然后在组织中缓慢溶解释放，药效可持续一周。代表药物为口服长效药物五氟利多(Penflurid01)，属二苯丁哌啶类衍生物。其特点是进出脑组织较慢，作用时间相对较长。五氟利多的半衰期是65～70个小时，作用时间可达一周。常用的长效抗精神病药物治疗剂量为：哌普噻嗪棕榈酸酯，50～100mg，2～4周(肌肉注射)；氟奋乃静癸酸酯，l2.5～50mg，2～3周(肌肉注射)；三氟噻吨癸酸酯，20～40mg，2～3周(肌肉注射)；氟哌啶醇癸酸酯，50～100mg，2周(肌肉注射)；五氟利多，20～80mg，每周(口服)。 

长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者。

(三)典型抗精神病药物的局限性

(1)不能改善认知功能：典型抗精神病药物不能改善执行功能、工作记忆、口语、视觉运动、语流、精细运动功能；但有时能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化。

(2)对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状。

(3)约有30％的患者其阳性症状不能有效缓解。

(4)引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高。

(5)患者用药的依从性不好。

药物对患者工作能力的改善作用较小。

5.3.2.2第二代抗精神病药物(非典型抗精神药物）

第一代抗精神病药物上市多年后，出现了新一代药物，即第二代抗精神病药物。与吩噻嗪类等药物相比，它们具有较高的5～羟色胺(5-HT)2受体阻断作用，称多巴胺(DA)-5-HT受体揞抗剂(SDAs)，对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性，包括氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑。这类药物由于临床作用谱广、引发EPS比率较小或不明显，今后在精神病学领域将有更广阔的应用前景。

(一)氯氮平(Clozapme)

(1)代谢及药理作用

氯氮平于l958年在瑞典首先被发现，l972年在奥地利和瑞典上市。l975年1600例接受氯氮平治疗的芬兰患者中，16例出现了粒细胞减少症(≤1600个／mm3)，13例粒细胞减少症的患者中有8例发展为粒细胞缺乏症，并死于感染性疾病。世界上50余例患者死亡后，氯氮平从欧洲大多数国家的市场撤出，对这个药物的研究及应用实际上处于停滞状态。20世纪80年代后期，国际多中心研究发现氯氮平治疗难治性精神分裂症有很好的疗效，1990年FDA同意氯氮平治疗难治性精神分裂症患者和因为严重锥体外系症状和严重迟发性运动障碍而不能耐受典型药物的精神分裂症患者。

氯氮平现只有口服制剂，服药约2小时后达血浆峰浓度，生物利用度27％～47％，消除半衰期大约是l2小时，一周后达稳态血浆浓度，蛋白结合率94％。氯氮平的血浆浓度个体差异很大，服用同一剂量血浆浓度差异可达45倍，女性血浆浓度轻度高于男性，吸烟者轻度低于非吸烟者，老年人可能比年轻人高出约两倍。急性氯氮平过量中毒或氯氮平治疗出现严重不良反应的时候，监测氯氮平血浆浓度可能有帮助。研究显示患者更可能在氯氮平血浆浓度超过350ng／ml时产生疗效。如果血浆浓度低于250ng／ml时，患者治疗6周仍无效，医生应该调整剂量将血浆浓度提高到约350ng／ml；如果患者表现出较多的不良反应，而且药物血浆浓度较高，降低剂量可能有利。氯氮平主要在肝脏经去甲基和氧化代谢，80％以代谢产物形式从尿液或粪便中排泄，不足5％的母体药物在尿中以原形存在。

氯氮平对多种受体包括5-HT2A、5-HT2b、肾上腺素和胆碱受体有亲和性，与D2受体的亲和性相对较低。氯氮平对5-HT2受体亲和性较高，也具有5-HT2A激动作用，因此可抗焦虑和抗抑郁。氯氮平的临床特性主要有几种药理学假说，①氯氮平的低D受体／5-HT。受体作用比例；②氯氮平对中脑边缘区域多巴胺系统的作用选择性；③其他还有氯氮平的5-HT3受体阻断作用和它的强a-和a2肾上腺素受体阻断作用，对组胺H型受体和乙酰胆碱毒蕈碱样Ml受体的强亲和性以及对仃受体的亲和性比典型药物低等。由于氯氮平具有上述多受体作用特点，显示其临床作用的广谱性及产生多种不良反应的特点。

(2)治疗适应证

1)难治性精神分裂症患者； 

2)严重迟发性运动障碍患者；

3)锥体外系不良反应发生阈值低的患者；

4)分裂情感性障碍、难治性躁狂和严重精神病性抑郁症；5)继发于抗帕金森病药物的精神症状，使用小剂量氯氮平(25～75mg／d)有效；

6)严重自杀的精神分裂症患者；

7)其他难治性精神疾病：广泛性发育障碍、孤独症或强迫性障碍的难治性患者。

治疗剂量：200～600mg／d。

(3)不良反应：常见不良反应有过度镇静、流涎、中枢或外周抗胆碱能作用、心血管系统影响、体重改变等，已有氯氮平致糖脂代谢障碍和引发2型糖尿病的病例报导；氯氮平的严重不良反应主要是血液系统改变，白细胞减少和粒细胞降低，其发生率大约是其他抗精神病药物的l0倍。可以降低癫痫阈，引发剂量相关陛癫痫发作。因此，氯氮平治疗要有适当的适应证。(4)过量中毒：氯氮平过量中毒的表现类似于典型药物，但是没有锥体外系不良反应。最主要的表现是警觉性不同程度的降低，从嗜睡到昏迷、心动过速、低血压、脑电图改变、严重心律失常、抗胆碱能症状等。口服量大于2g的患者，死亡率高达12％，主要死亡原因为心肺衰竭。此外过量氯氮平可以造成心肌炎或心肌病而发生猝死，一名40岁患者服用3～4g氯氮平后表现意识不清、瞳孔收缩、窦性心动过速、肢体颤搐，并有肺部感染体征，镜检发现横纹肌溶解。另一例患者服用过量氯氮平后12天出现便血，进一步检查发现是糜烂性出血性肠炎，经对症治疗缓解。服用过量氯氮平，其消除半衰期与单次用药一致，测定血浆氯氮平和去甲氯氮平浓度，对于识别和监测氯氮平过量中毒非常有帮助。

(5)药物相互作用：细胞色素P450酶系统参与氯氮平的代．谢，因而人种差异、抑制或诱导同工酶系统的药物可以影响氯氮平的血浆浓度。氟伏沙明是强CYP IA2抑制剂，可增高氯氮平的浓度，氟西汀只在较高剂量时改变氯氮平浓度。西米替丁、SSRIs、三环类药物和丙戊酸盐通过抑制CYP IA2和2D6降低氯氮平的清除。苯妥英和卡马西平诱导CYP 2C和3A4同功酶，降低氯氮平血浆浓度(≤50％)。利培酮是一个弱CYP 2D6抑制剂，与氯氮平合并使用可升高其浓度。苯二氮卓类药物不影响药物代谢动力学，与氯氮平罕有相互作用，但文献中有谵妄、明显嗜睡和急性呼吸抑制的个案报道。

撤药症状：氯氮平慢性治疗期间突然停药，常出现撤药症状，具体表现为胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，此外，还有严重运动障碍和肌张力障碍的报道：患者在停用氯氮平5天至l4天内出现了严重的肢体、躯干和颈部肌张力障碍和运动障碍，运动不稳，蹒跚步态，吞咽时出现哽噎等。氯氮平的多受体作用可能是产生撤药症状的原因。其发生机制包括：胆碱受体超敏、多巴胺受体超敏、可能还涉及D4受体、5-HT能、去甲肾上腺素和GABA能系统。氯氮平的撤药症状用典型抗精神病药物治疗的反应差，因此应该在有严格适应证的情况下逐渐停用氯氮平。如果必须即刻停氯氮平，建议患者住院，预防胆碱能反跳症状，目前没有任何可操作性的防治指南。可使用小剂量氯氮平治疗。

(二)利培酮(Risperidone)

(1)代谢及药理作用：利培酮是第一个继氯氮平之后获得美国FDA批准的SDAs抗精神病药。l994年在美国、欧洲上市，1997年进口我国。口服用药后，生物利用度为70％-82X，在肝脏内主要经CYP 2D6代谢为9-羟利培酮，9-羟利培酮与母体药物有同样的药理作用。母体药物的血浆峰浓度出现在1小时以内，而9-羟利培酮出现在3小时以内，食物不影响药物在肠道内的吸收比例和程度。血浆蛋白结合率为88％，母体药物的消除半衰期为3小时，9-羟利培酮为24小时，主要由尿及粪便排出。利培酮有很强的中枢5-HT，尤其是5-HT2A和Dz受体拮抗作用，对D2受体的拮抗作用与典型药物氟哌啶醇相似，此外还表现出对d，和d2受体的高亲和性，但是对p受体和毒蕈碱样胆碱能受体的亲和性较低。因此对阳性症状的疗效与典型药物相似，且低剂量时锥体外系不良反应少，对阴性症状的疗效好，镇静作用小，没有明显的抗胆碱能不良反应。目前还没有确切证据可证实利培酮的临床疗效与其血浆水平的关系。常见的不良反应为剂量相关性锥体外系不良反应和催乳素水平增高，其他常见的不良反应包括镇静、头晕等。

(2)治疗适应证

1)急慢性精神病：利培酮对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；

2)精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；

3)锥体外系不良反应阈值比较低的患者；

4)器质性精神病；

5)难治胜精神分裂症；

6)其他疾病：治疗双相障碍躁狂发作以及与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍。

治疗剂量：2～6mg／d。

(3)过量中毒：尽管报道非典型抗精神病药物利培酮和奥氮平过量相对安全，已有报告一名45岁的男性精神分裂症患者吞服了几百片lmg利培酮致死，尸体解剖发现利培酮的血浆浓度是正常治疗范围的500倍。一名29岁的男性患者，吞服了245mg利培酮后被送到急诊室，检查发现他有心脏传导异常，电解质失衡，经支持治疗完全康复。

(4)药物相互作用：氟西汀和帕罗西汀的CYP 2D6抑制作用可阻断利培酮的羟化代谢过程，而该酶诱导剂卡马西平增强利培酮的代谢，合并使用需要增加利培酮剂量。利培酮血浆浓度增高可能会增加发生锥体外系不良反应的危险和降低药物的疗效，因为代谢产物和母体药物有同样的药物作用。利培酮只是一个弱酶抑制剂，对其他药物的清除并无明显影响。老年人代谢功能差，可能需要降低剂量。

(三)奥氮平(Olanzapine)

(1)代谢及药理作用：l982年Eli Lilly公司在英国发现了氯氮平的衍生物——奥氮平，1995年7月完成临床Ⅲ期试验，1996年在美国和欧洲上市，l999年进口中国。该药是噻酚苯二氮卓类衍生物，口服后5小时达血浆峰浓度，半衰期为31小时(21～54小时)，可以每日一次用药。食物不影响奥氮平的吸收。93％的药物呈蛋白结合形式，年龄、性别或者人种对奥氮平血浆浓度的影响很小，血浆浓度与临床疗效的关系研究还不多。在肝脏经CYPIA2、CYP2D6代谢，尚未发现有药理活性的代谢产物。老年人半衰期延长，主要由尿及粪便排出。奥氮平为多受体作用药物，特异地阻断5-HT2A、D2以及Dl和D4受体，另外还阻断毒蕈碱样胆碱受体(M，)、H-、5-HT2。、5-HT3、al受体。它的5-HT阻断大约是其多巴胺阻断作用的8倍。奥氮平的药理特性与氯氮平相似，没有典型的氯氮平样不良反应如粒细胞缺乏症。研究显示奥氮平对中脑边缘与纹状体D2受体均有阻断作用，只是某些非常敏感的患者可能会发生轻微锥体外系不良反应。此外，动物研究中发现奥氮平阻断苯环己啶(PCP)效应，PCP是一种N-甲基-D天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，诱发的症状在许多方面非常类似于人类精神分裂症的阳性、阴性和认知损害症状，提示奥氮平治疗精神分裂症的作用涉及谷氨酸系统。目前精神分裂症的谷氨酸功能低下病因学假说已经引起了精神病学界的高度重视。主要的不良反应为短暂的镇静、体位性低血压和体重增加，锥体外系症状的危险较低，有恶性综合征、暂时性催乳素升高的个案报告。

(2)治疗适应证

1)急慢性精神病：奥氮平对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；

2)精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；

3)催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；

4)难治性精神分裂症；

5)器质性精神病；

6)单独治疗或与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍。

治疗剂量：5～20mg／d。

(3)过量中毒：过量奥氮平出现严重的中枢神经系统抑制、心动过速和锥体外系不良反应。具体表现为发热、缄默、激越、肌张力障碍、***不能、瞳孔缩小、肌酸激酶浓度升高和白细胞计数增高等，非常类似于恶性症状群。经支持治疗可以缓解。此外，有服用奥氮平过量致死的报告，一例43岁的门诊患者服用奥氮平600mg后几小时内死亡。尸检分析血浆浓度和尿液浓度分别是1238ug／L和6987u9／L，根据多方面的取证，认为是奥氮平过量死亡。一例奥氮平过量致死的患者血浆浓度为490mg／dl，胃肠道浓度为4100mg／dl。一名72岁的白人女性，服用奥氮平6天，出现腹痛，12天后因胰腺炎激发恶性腹膜炎死亡。另两例血浆奥氮平浓度分别为237mg／L和675mg／L，胃内容物、侬度为l97mg／L和17400mg／L。报道年龄最小的奥氮平过量恩者为1岁男孩，口服奥氮平30～40mg，出现明显症状，如：呼吸抑制、精神状态改变，经支持治疗缓解。

(4)药物相互作用：奥氮平对肝脏代谢影响很小。乙醇可增加奥氮平的吸收(>25％)，导致嗜睡增加和发生体位性低血压。吸烟的患者可能需要较高的剂量，卡马西平和苯妥英通过诱导CYP 3A中度降低奥氮平浓度(≤50％)，西米替丁可能增高奥氮平的浓度。

(四)喹硫平(Quetiapine)

(1)代谢及药理作用：喹硫平是一种新型有希望的SDAs抗精神病药，由Zeneca实验室开发，分子结构接近于氯氮平和奋乃静。1996年在国外上市，2001年进口我国，属二苯西平类化合物。口服后l～1.5小时达峰浓度，血浆蛋白结合率为83％。消除半衰期6.9小时，服药后48小时达稳态浓度。喹硫平有多种代谢途径，大部分为无活性代谢产物，95％以上以代谢产物排泄，不足l％以原形药排泄，食物和吸烟对代谢无明显影响。老年和肝肾功能损害的患者，药物清除率减低，需要降低剂量30％～50％。喹硫平对5-HT2、Hi、5-HT6、a。和a2受体有很高的亲和性，与Dz和仃受体有中度亲和性，对D，受体只有很低亲和性，对Ml和D4受体有极低亲和性。对不同精神分裂症动物模型(如：多巴胺能和非多巴胺能行为模型)的深入研究显示喹硫平有很强的抗精神病作用。临床试验和应用该药治疗阳性、阴性症状有效，引发明显锥体外系不良反应的危险陛较小。对人体的研究提示喹硫平基本上没有锥体外系不良反应，但可引起催乳素浓度的暂时升高。主要的不良反应是嗜睡、头晕和体位性低血压。此外喹硫平可引起甲状腺激素水平轻度降低，不伴有促甲状腺激素水平升高，这些改变均没有临床意义。对心血管系统无明显影响，偶尔出现QTc间期延长。

(2)治疗适应证

1)急慢性精神疾病：首次发作或急性恶化的精神分裂症和分裂情感障碍患者；

2)帕金森病性精神障碍或抗帕金森病药物引发的精神障碍；

3)精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；

4)器质性精神病；

5)单独治疗或与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍。

治疗剂量300～750mg／d。

(3)过量中毒：喹硫平几乎没有抗毒蕈碱样胆碱能作用，过量报告非常有限。最高喹硫平过量报道为20g，但是经过支持治疗，恢复正常。喹硫平急性中毒表现为心动过速、低血压、QTc间期延长、嗜睡和快速进行性昏迷、潜在的血流动力学不稳定性，意识水平可突然恶化。处理包括使用活性炭、静脉输注生理盐水和呼吸道插管，保持呼吸通畅。患者的精神状态可在几小时后迅速改善，QTc间期延长和心动过速也可在2到3天后恢复。文献报告一例26岁的女性患者，吞服了超过l0 000mg的喹硫平，吞服半小时以后，患者醒过来，步态不稳，对语言刺激有反应。吞服2个半小时后，患者意识水平降低，只对深的痛觉刺激有反应，躯体表现有窦性心动过速、瞳孔3-4 mm并且反应迟钝，血压l35／70mmH9。16小时后，患者清醒，非常警觉。血浆电解质和血细胞计数没有明显改变。吞服18小时后心电图显示窦性心动过速，持续至吞服后40小时，恢复正常。这例过量患者表现出意识丧失，并需要呼吸道畅通，而且有持续的心动