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一、病史摘要
患者，男性，70岁，身高，体重70kg，因“咳痰喘10余年，加重1月”入院。
现病史：患者于10年前反复出现咳嗽、咳痰，多为白色泡沫样痰，晨起咳嗽为重，冬重夏轻，好发于冬春季节，多于“感冒”、受凉后咳嗽咳痰加重，伴有气喘，每年发作持续3个月以上，经抗感染、止咳化痰、解痉平喘等治疗后可好转。6年前始出现活动后气短，劳动耐力逐年下降，稍事活动即有喘息。1月前出现气喘加重，不能下床活动，休息后可稍缓解，今为进一步诊治疾病而来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。自发病以来精神状态尚可，食欲正常，进食可，睡眠可，大便正常，小便正常。体重无明显变化，无意识障碍。
既往史：高血压病10余年，规律服用降压药物（尼群地平1片 bid，卡托普利1片bid），收缩压控制在160mmHg左右，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：吸烟50年，平均1包/日，未戒烟。饮酒50年，平均2两/日，未戒酒。
入院查体：T 36.3℃，P 111次/分，R 18次/分，BP 180/115mmHg，神志清楚，精神可，口唇轻度紫绀，咽部无充血。颈软无抵抗，颈静脉充盈，桶状胸，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干啰音。心率111次/分，律齐，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性。脊柱、四肢无畸形，活动自由，关节无红肿，无杵状指，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重；2、高血压病3级（极高危）
治疗经过：入院后完善相关检查：血常规基本正常。尿常规：白细胞酯酶70（+1）cell/uL；生化全套TP 13.4umol/L，ALB 37.5g/l，GLO 16.1g/L，CRP 5.2mg/l，ESR 2mm/h，余未见明显异常。凝血四项、D-二聚体未见明显异常。肿瘤指标CEA正常。心脏彩超指示左室舒张功能减退，二尖瓣前叶钙化伴轻度关闭不全，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，轻度肺动脉压力高压，38mmHg。腹部彩超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁稍粗。粪常规无异常，肺炎支原体抗体阳性（1：40）；痰培养示：正常口腔菌群菌，肺炎支原体培养阴性菌；胸部CT示：肺气肿，肺大泡。两肺炎症、部分陈旧灶。右腋下及纵膈多发小淋巴结，心影增大，升主动脉壁硬化。结核抗体IgG阴性；痰培养示：正常口腔菌群菌，肿瘤指标示：NSE 13.07ug/L，CYFRA21-1 9.99ug/l。治疗上予以予监测血压，降压，抗血小板聚集，抗感染，抗氧化，护胃，止咳化痰，解痉平喘等对症支持治疗。
用药情况
|
起止时间 |
用法用量 |
用药天数 |
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4.5至4.12 |
0.9%NS100ml+阿莫西林克拉维酸钾2400mg ivgtt bid |
7 |
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4.5至4.18 |
0.9%NS100ml+还原型谷胱甘肽 1.2g ivgtt qd |
13 |
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4.5至4.18 |
盐酸氨溴索注射液 45mg iv bid |
13 |
|
4.5至4.18 |
吸入用布地奈德混悬液+复方异丙托溴铵溶液 雾化吸入bid |
13 |
|
4.5至4.18 |
0.9%NS100ml+注射用奥美拉唑钠 40mg ivgtt qd |
13 |
|
4.5至4.18 |
阿司匹林肠溶片 100mg po qn |
13 |
|
4.5至4.18 |
辛伐他汀片 10mg po qn |
13 |
|
4.5至4.18 |
硝苯地平缓释片 10mg po bid |
13 |
|
4.5至4.18 |
盐酸溴己新片 16mg po tid |
13 |
|
4.8至4.16 |
0.9%NS100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg ivgtt qd |
8 |
|
4.8至4.18 |
吲达帕胺片 2.5mg po qd |
好
2015-08-07 15:44
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