来源自：心在线网站
冠状动脉血流量是由主动脉与毛细血管床的压力差所驱动，并通过内皮细胞与血管平滑肌细胞感受器，调节管腔压力的变化和血管的舒缩反应。微循环中最重要的生理机制在于通过心肌代谢的舒缩活性因子调节微血管的张力。
临床上经常会遇到患者发作性胸痛而冠状动脉造影显示心外膜下冠状动脉正常或无明显狭窄，目前认为此种心肌缺血与冠脉微血管功能障碍（CMVD）密切相关。由于评估冠脉微循环方法复杂，心肌缺血标志物和心肌缺血代谢产物都难以检测，且不能被选择性冠状动脉造影术（CAG）直接观察，使得临床医师对CMVD认识不足。
2013年ESC稳定型冠状动脉疾病指南特别强调微血管功能障碍的重要性，首次将其纳入稳定型冠状动脉疾病——心肌缺血的发病机制之一,从而备受国内外学者的关注。对此，中国医科大学心脏血管疾病研究所、中国医科大学附属第一医院曾定尹、贾大林、王永三位教授作出了详细的剖析。
一、冠状动脉微循环功能障碍（CMVD）涉及人群
1.心脏X综合征（CXS）
又称冠脉微血管性心绞痛，是指有心肌缺血的症状和证据，但冠脉造影正常的临床症候群，常以急性冠脉综合症(ACS)收入院。VermeltfoortIA通过回顾47项研究、2375例患者的数据发现，CXS发病率为3%～11%，且多见于绝经后的女性患者。其病史多有劳累性心绞痛，胸痛持续时间多在10min以上，硝酸酯类抗心绞痛药物疗效不佳。但患者无器质性心脏病或全身性疾病，可伴有危险因素（如高血压、糖尿病等）。
2.冠状动脉慢血流现象(CSFP)
1972年，Tambe首先报道了CSFP现象，是在无明显心外膜血管狭窄的情况下，冠脉造影显示冠脉远端血流速度出现延迟现象。CSF常见于男性、吸烟患者以及一些以ACS收入院的患者，与CXS患者不同的是CSF患者常出现静息性心绞痛。发病时静息冠状动脉微血管阻力异常增高，但对扩血管刺激如罂粟碱、腺苷及运动反应正常，冠状动脉血流储备正常，甚至超正常。有人认为它是心脏X综合征的一个亚组，也有人认为CSFP是新的Y综合征。
3.女性冠心病
女性冠心病是一种特殊类型的冠心病，常表现为呼吸困难、疲劳、乏力等非特异性症状，有烧灼感或上腹痛等类似消化系统症状，但典型的胸骨后压榨样疼痛相对较少。女性患者相比男性患者非阻塞性病变所占比例更高。WISE研究的数据显示，65%女性冠心病患者都缺乏典型症状，绝大部分有缺血性心脏病症状但无狭窄或小于50%狭窄。研究认为女性冠心病患者多为冠状动脉小血管或微血管病变，这些患者有心肌缺血证据但造影正常。超过40%患者因胸痛而再住院的次数超过一次；在1～5年的随访中，30%患者需要再次行冠脉造影来评价症状。
4.微血管病变与阻塞性冠心病共存比例高
稳定型冠状动脉疾病除与冠状动脉斑块所致心外膜血管阻塞相关外，还与CMVD、局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛等相关，这些机制可相互作用于同一患者，从而导致运动或应激引起相关胸痛症状。LowieMR等研究表明ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的CMVD发生率为69%，心梗后CMVD的发生率为53%，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的CMVD发生率为31%，STEMI患者中微血管的发病率明显高于NSTEMI患者。PCI术后仍存在心肌缺血的情况，PCI术后无复流/慢复流是继发性微血管受损或功能病变所致，发生率为11.5%～37%。合并微血管病变患者血运重建术治疗后，20%～30%患者临床症状无改善或轻微改善。BologneseL研究表明合并微血管病变患者显著增加了心血管事件发生率，降低患者生存率，且PCI术后预后不佳。
5.冠心病合并糖尿病发生率高
一项由中国心脏病调查组发起的针对冠心病患者糖代谢异常的调查结果显示，冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%,糖调节受损患病率为24.0%,总的糖代谢异常患病率为76.9%。从上述调查结果可以看出，中国冠心病住院患者中绝大多数合并糖代谢异常。冠心病合并糖尿病患者微血管病变严重，是增加心血管病发病率和死亡率的重要原因。
6.高血压合并发作性胸痛
高血压时冠状动脉微血管有明显的重构发生，并引起冠状动脉循环阻力增大，血流贮备及冠状动脉舒张能力降低。冠状动脉血流量的异常可使高血压患者发生心衰、心肌梗死、猝死等多种并发症。高血压患者虽无冠状动脉大血管明显狭窄，但可出现心绞痛、心电图ST-T段改变、运动试验阳性，且心肌核素显影（MPI）显示心肌缺血。高血压微血管病变的病程通常较长，微血管并发症的发病率较低，诊断较困难。
二、CMVD临床分型
2014年CreaF等对CMVD作出以下分型，供临床借鉴。
注：其中1型又称为原发性心肌微血管病变，原发性心肌微血管病变又可分为稳定型与不稳定型。2～4型为继发性心肌微血管病变。
三、CMVD微血管病变的检测
目前CMVD检测方法包括：
1.心肌缺血程度的检测：常用方法包括心电图/负荷心电图、MPI、MRI、心肌代谢物检测等；
2.运动或负荷超声心动图检查（ESCⅡaC）；
3.心肌灌注分析：常用方法有心肌对比剂超声心动图（MCE）核素显像技术、MRI、冠状动脉TIMI心肌灌注分级等方法；
4.冠状动脉血流检测：①经胸多普勒超声心动图检查左前降支（LAD）的舒张期冠状动脉血流（ESCⅡbC）；②冠状动脉内注射乙酰胆碱或腺苷时行多普勒检查，以评估内皮依赖性以及非内皮依赖性冠状动脉血流储备（FFR），并检查是否存在微血管/心外膜血管痉挛（ESCⅡbC）；③还可以通过冠状动脉内多普勒导丝测定的基础和充血状态下冠状动脉血流速度的变化而检测CFR。
冠脉微血管病变是未来冠心病防治策略的瓶颈，亟待进一步系统化与规范化。（崔凤娟 编辑）
