该瘤嗜铬，如某些人类嗜金如命，其性多刚烈易怒，时又狡猾多变，易伤及宿体性命！
嗜铬细胞瘤，不发作则已，一发作则可来势汹汹；但部分肿瘤症状表现复杂，易漏（误）诊，据尸检研究资料显示生前漏（误）诊率可达75%；该病可造成严重的心、脑并发症，严重威胁患者性命！
典型的嗜铬细胞瘤在诊断和处理上并没有很大的困难。问题是临床上常常不能识别不典型的嗜铬细胞瘤。不典型包括有肿瘤少见位置、突出症状的不典型、特殊的发病人群等等。狙击追求的是百发百中，但能狙击中不典型的嗜铬细胞瘤谈何容易。
故，在此，斗胆发起这么一贴专题讨论，让我们集思广益，提高我们对不典型嗜铬细胞瘤的认识和诊断“意识”。欢迎参与及讨论！如能结合病例更好！
1.是什么让我们想到嗜铬细胞瘤的可能？
2.如何识别或发掘不典型中的特点？讨论其病理生理机制？
3.最佳的确诊手段？
4.漏（误）诊过后的经验及教训？
等等。。。（尽情发挥。。。）
嗜铬细胞瘤（phaeochromocytoma）的流行病学：
研究认为嗜铬细胞瘤在高血压人群发病率为0.1–0.6%，而尸检发现可率达0.3-0.95%。在确诊的病例中，约25%患者是因其他目的就诊而偶然被发现的。该病可发生于任何年龄阶段，但在20~50岁之间最多见。以往人们形象地将嗜铬细胞瘤称是一种“10％”肿瘤，认为约10％的嗜铬细胞瘤是恶性的，约10％是双侧性的，约10％是肾上腺外的，约10％发病于儿童，约10％是家族性的，约10％为复发性的，约10％和多发内分泌肿瘤有关，约10％与卒中后发现，还有约10％的嗜铬细胞瘤和其他疾病伴发，这些疾病包括Von Hippel-Lindau病、神经纤维瘤病等。目前研究认为这些比例可能更高。
嗜铬细胞瘤的病理生理
嗜铬细胞瘤起源于外胚层的神经嵴。嗜铬细胞在胚胎期岁交感神经在体内广泛分布，在出生后大多数嗜铬组织发生退化，而在肾上腺髓质则集中大量嗜铬细胞和少量交感神经元。
属于交感嗜铬系统的嗜铬细胞瘤主要产生分泌儿茶酚胺类物质：多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素。
肾上腺素主要由肾上腺髓质产生（约占80%，约20%为去甲肾上腺素），还可由肾上腺以外的嗜铬细胞分泌。去甲肾上腺素则主要由交感神经节后神经元释放，也可由肾上腺髓质产生。多巴胺也是一种神经递质，可由肾上腺髓质产生。正常肾上腺髓质分泌的肾上腺素多于多巴胺和去甲肾上腺素。
当患有嗜铬细胞瘤时，肾上腺髓质大多分泌去甲肾上腺素，其次肾上腺素，部分只分泌去甲肾上腺素，少数只分泌肾上腺素，极少数分泌多巴胺等（可见大部分嗜铬细胞瘤会同时分泌去甲肾上腺素和肾上腺素）。家族性者可以肾上腺素为主，尤其在早期，肿瘤较小时。肾上腺外的嗜铬细胞瘤、除主动脉旁嗜铬体所致者外，只产生去甲肾上腺素，不能合成肾上腺素，因为将去甲骨上腺素转变为肾上腺素的苯乙醇胺 N - 甲基转移酶需要高浓度的皮质醇才能激活，只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具备此条件。
嗜铬细胞瘤可产生多种肤类激素（包括肾上腺外的嗜铬细胞瘤），其中一部分可能引起嗜铬细胞瘤中一些不典型的症状，如面部潮红 （ 舒血管肠肽，P 物质 ） ，便秘 （鸦片肽，生长抑素 ） ，腹泻 （ 血管活性肠肽、血清素、胃动素 ） ，面色苍白、血管收缩 （ 神经肽 Y） 及低血压或休克 （舒血管肠肽、肾上腺髓质素 ） 等。它还可分泌特异性酸性单体蛋白成为嗜铬粒蛋白A，有助于早期诊断。其中神经肽 Y可作为判断良恶的参考指标，良性者阳性率明显高于恶性。
肾上腺能受体的分类和生理特性：主要有α和β受体两类，各有2亚类。α1受体使小动脉和小静脉收缩、血压升高、瞳孔扩大；α2受体主要抑制交感神经突触释放去甲肾上腺素，也可抑制胰岛素分泌。β1受体使心率加快，有正性肌力作用，增加心排出量，并使脂肪分解。β2受体使平滑肌松弛、支气管扩张、小动脉舒张、舒张压下降、糖原分解、并可促使交感神经突触释放去甲肾上腺素。
儿茶酚胺类物质的作用特点：
1.肾上腺素：直接激动α、β受体，产生较强的α型和β型作用。
（1）对心脏的影响：作用于心肌和传导系统的β1及β2受体，产生正性变时及变力作用，增加心肌收缩性，加速传导，加快心率，提高心肌的兴奋性。
（2）对血管的影响：激动血管平滑肌上的α受体，血管收缩；激动β2受体，血管舒张。其综合作用取决于不同血管平滑肌上α受体和β受体分布情况，作用复杂。皮肤黏膜血管：收缩最明显（α受体占优势）。内脏血管，尤其肾血管：收缩明显。骨骼肌血管：扩张（β受体占优势）。脑和肺血管：作用弱，有时由于血压升高而被动扩张。冠状血管：扩张（激动冠状血管 β2受体；心脏兴奋，代谢产物增加引起）。
（3）对血压的作用：收缩压升高（心脏β1受体兴奋），舒张压不变或稍下降（由于骨骼肌血管（在全身血管中占相当大比例）的舒张作用，抵消或超过了皮肤粘膜血管收缩作用的影响）。较大剂量：收缩压和舒张压均高。（在低浓度时β受体对肾上腺素的敏感性高于α受体；高浓度时α受体对肾上腺素敏感性高于β受体。即大小剂量肾上腺素对血压影响的区别）。（注：肾上腺素的典型血压改变多为双相反应，即给药后迅速出现明显的升压作用，而后出现微弱的降压反应，后者持续作用时间较长。如事先给予α受体阻断药，肾上腺素的升压作用可被翻转，呈现明显的降压反应，表现出肾上腺素对血管β2受体的激动作用。）
（4）对代谢的影响：代谢增强，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等（抑制胰岛素分泌、糖原分解）。
（5）对平滑肌的影响：强大的支气管舒张作用。胃肠平滑肌张力降低。膀胱逼尿肌舒张（β2受体）；膀胱括约肌收缩（α受体）。可引起排尿困难和尿潴留。
2.去甲肾上腺素：激动α受体作用强大，对α1和α2受体无选择性。对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。
（1）对心脏的影响：激动心脏β1受体，使心脏兴奋。但在整体情况下，由于血压升高，反射性兴奋迷走神经，使心率减慢。心搏出量变化不大，这是由于外周阻力增加，增加心脏的射血阻力所致。
（2）对血管的影响：主要是小动脉和小静脉收缩。皮肤黏膜血管收缩最明显，肾血管次之。此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管均呈收缩状态。冠状血管扩张。
（3）对血压的影响：有较强升压作用。小剂量静脉滴注血管收缩作用尚不十分剧烈时，由于心脏兴奋使收缩压升高，而舒张压升高不明显，故脉压加大。较大剂量时，因血管强烈收缩使外周阻力明显增高，故收缩压升高的同时舒张压也明显升高，脉压变小。
3.多巴胺：可激动α、β和DA受体。
（1）对心脏的影响：激动心脏β1受体作用比肾上腺素弱，一般不易产生心律失常。
（2）对血管的影响：激动α受体，对β2受体作用弱。肾血管、肠系膜及冠状血管扩张，这是由于激动这 些部位上的DA受体。注意：剂量较大通过激动α受体引起血管收缩作用超过血管舒张作用。
（3）对血压的影响：低浓度：收缩压上升；舒张压变化不大或稍升高。高浓度：收缩压与舒张压均升高。
（4）对肾脏的影响：激动肾血管的DA受体使血管扩张，肾血流增加；另外可抑制肾小管对钠离子再吸收，所以可使尿量增加。大剂量：激动肾血管α受体引起血管收缩，使肾血流量减少。
注：了解了儿茶酚胺类物质的作用特点，才能洞悉典型嗜铬细胞瘤发作各种表现的发生机制。
嗜铬细胞瘤的临床表现：
嗜铬细胞瘤的临床表现主要取决于肿瘤分泌生物活性物质的种类、量及各成分的比例，分泌的方式（持续性或脉冲式），受体的分布及结合情况。
一.典型患者呈以下表现：
1.高血压症候群：大多数患者所具有，有阵发性和持续性两型，持续型略为多见，持续型亦可有阵发性加剧。
1）阵发性高血压：发作时血压突然飙升，收缩压可达200mmHg以上，舒张压亦明显升高，可达130～180mmHg（以释放去甲肾上腺素为主者更高一些）。发作时或后常伴有：严重头痛、出汗、心动过速（可继发迷走亢进）、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感、恶心、呕吐、胸痛/腹痛、便秘、视力模糊、潮热等。发作终止后，可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状，并可有尿量增多。情绪激动、体位改变、腹部触诊、腹压增高（分娩、用力排便、性交）、创伤、大小便、术前麻醉、血管造影、插管、灌肠、某些药物（如组胺、多巴胺拮抗剂）等条件可促使发作。
2）持续性高血压：症状较轻。常可被忽略而误诊为原发性高血压。可由阵发性发展而来。少数患者（多为儿童及青少年）病情发展迅速，呈急进性恶性高血压发展过程，短期内可出现严重并发症。
其中，一些特点让我们想到嗜铬细胞瘤的可能：
A.血压波动大，特别是高血压与低血压交替（发生机制？）；
B.伴有抽搐、或体位性（直立性）低血压，或发作后出现不明原因休克（发生机制？）；
C.未经治疗的高血压患者出现体位性低血压，尤伴心动过缓者（发生机制？）；
D.血压大幅波动，伴手足发绀或乳酸性酸中毒；
E.发作时伴一过性高血糖、血象升高级发热等高代谢状态；
F.急进性高血压，伴视力及心功能减退；
G.短期高血压频发，迅速出现心脑肾等并发症，甚至死亡，即儿茶酚胺危象；
H.特定条件下诱发的高血压；
I.对一般降压药效果不佳或反而升高（α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及硝普钠除外）。
2.高代谢状态：更易见于同时分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，或只分泌肾上腺素的嗜铬细胞瘤。
1）体温升高：阵发性高血压发作时可由发热，体温升高多在1~2度之间（多汗者体温上升比不显），偶有高热，但多不伴寒战。
2）糖代谢异常：可有高血糖、糖尿及葡萄糖耐量异常等表现，因肝糖原分解加速及胰岛素分解受抑所致。
3）脂代谢异常：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高而至高胆固醇血症，长期存在可引起动脉硬化。
4）肌无力：肌糖原分解，乳酸生成增多，致肌肉消耗、肌无力。
5）消瘦：基础代谢率升高、脂肪分解加速、肌糖原分解等所致。
6）电解质紊乱：少数病例因大量儿茶酚胺引起钾向胞内转移及促进肾素、醛固酮分泌增多可致低钾。分泌甲状旁腺激素相关蛋白可引起高钙。
3.不典型表现：
1）阵发性或持续性高血压病人，伴头痛，心悸，多汗，面色苍白及胸，腹部庝痛，紧张，焦虑及高代谢症状
2）患急进性或恶行高血压的青少年患者。
3）原因不明的休克，高，低血压反复交替发作，阵发性心律失常，体位改变或大小便时诱发血压明显升高；
4）在手术，麻醉，妊娠，分娩过程中出现血压骤升或休克，甚至心跳骤停者：按摩或挤压双则肾区或腹部而导致血压骤升。
5）服用常规抗高血压药物治疗血压下降不理想，或仅用B阻剂治疗反而使病情加重者。
