【嗜铬如命,嗜铬要命】狙击不典型的嗜铬细胞瘤

kazuki

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1 楼

该瘤嗜铬,如某些人类嗜金如命,其性多刚烈易怒,时又狡猾多变,易伤及宿体性命!

嗜铬细胞瘤,不发作则已,一发作则可来势汹汹;但部分肿瘤症状表现复杂,易漏(误)诊,据尸检研究资料显示生前漏(误)诊率可达75%;该病可造成严重的心、脑并发症,严重威胁患者性命!

典型的嗜铬细胞瘤在诊断和处理上并没有很大的困难。问题是临床上常常不能识别不典型的嗜铬细胞瘤。不典型包括有肿瘤少见位置、突出症状的不典型、特殊的发病人群等等。狙击追求的是百发百中,但能狙击中不典型的嗜铬细胞瘤谈何容易。

故,在此,斗胆发起这么一贴专题讨论,让我们集思广益,提高我们对不典型嗜铬细胞瘤的认识和诊断“意识”。欢迎参与及讨论!如能结合病例更好!

1.是什么让我们想到嗜铬细胞瘤的可能?
2.如何识别或发掘不典型中的特点?讨论其病理生理机制?
3.最佳的确诊手段?
4.漏(误)诊过后的经验及教训?
等等。。。(尽情发挥。。。)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

嗜铬细胞瘤(phaeochromocytoma)的流行病学:

研究认为嗜铬细胞瘤在高血压人群发病率为0.1–0.6%,而尸检发现可率达0.3-0.95%。在确诊的病例中,约25%患者是因其他目的就诊而偶然被发现的。该病可发生于任何年龄阶段,但在20~50岁之间最多见。以往人们形象地将嗜铬细胞瘤称是一种“10%”肿瘤,认为约10%的嗜铬细胞瘤是恶性的,约10%是双侧性的,约10%是肾上腺外的,约10%发病于儿童,约10%是家族性的,约10%为复发性的,约10%和多发内分泌肿瘤有关,约10%与卒中后发现,还有约10%的嗜铬细胞瘤和其他疾病伴发,这些疾病包括Von Hippel-Lindau病、神经纤维瘤病等。目前研究认为这些比例可能更高。

嗜铬细胞瘤的病理生理

嗜铬细胞瘤起源于外胚层的神经嵴。嗜铬细胞在胚胎期岁交感神经在体内广泛分布,在出生后大多数嗜铬组织发生退化,而在肾上腺髓质则集中大量嗜铬细胞和少量交感神经元。

属于交感嗜铬系统的嗜铬细胞瘤主要产生分泌儿茶酚胺类物质:多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素。

肾上腺素主要由肾上腺髓质产生(约占80%,约20%为去甲肾上腺素),还可由肾上腺以外的嗜铬细胞分泌。去甲肾上腺素则主要由交感神经节后神经元释放,也可由肾上腺髓质产生。多巴胺也是一种神经递质,可由肾上腺髓质产生。正常肾上腺髓质分泌的肾上腺素多于多巴胺和去甲肾上腺素。

当患有嗜铬细胞瘤时,肾上腺髓质大多分泌去甲肾上腺素,其次肾上腺素,部分只分泌去甲肾上腺素,少数只分泌肾上腺素,极少数分泌多巴胺等(可见大部分嗜铬细胞瘤会同时分泌去甲肾上腺素和肾上腺素)。家族性者可以肾上腺素为主,尤其在早期,肿瘤较小时。肾上腺外的嗜铬细胞瘤、除主动脉旁嗜铬体所致者外,只产生去甲肾上腺素,不能合成肾上腺素,因为将去甲骨上腺素转变为肾上腺素的苯乙醇胺 N - 甲基转移酶需要高浓度的皮质醇才能激活,只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具备此条件。

嗜铬细胞瘤可产生多种肤类激素(包括肾上腺外的嗜铬细胞瘤),其中一部分可能引起嗜铬细胞瘤中一些不典型的症状,如面部潮红 ( 舒血管肠肽,P 物质 ) ,便秘 (鸦片肽,生长抑素 ) ,腹泻 ( 血管活性肠肽、血清素、胃动素 ) ,面色苍白、血管收缩 ( 神经肽 Y) 及低血压或休克 (舒血管肠肽、肾上腺髓质素 ) 等。它还可分泌特异性酸性单体蛋白成为嗜铬粒蛋白A,有助于早期诊断。其中神经肽 Y可作为判断良恶的参考指标,良性者阳性率明显高于恶性。

肾上腺能受体的分类和生理特性:主要有α和β受体两类,各有2亚类。α1受体使小动脉和小静脉收缩、血压升高、瞳孔扩大;α2受体主要抑制交感神经突触释放去甲肾上腺素,也可抑制胰岛素分泌。β1受体使心率加快,有正性肌力作用,增加心排出量,并使脂肪分解。β2受体使平滑肌松弛、支气管扩张、小动脉舒张、舒张压下降、糖原分解、并可促使交感神经突触释放去甲肾上腺素。

儿茶酚胺类物质的作用特点:

1.肾上腺素:直接激动α、β受体,产生较强的α型和β型作用。

(1)对心脏的影响:作用于心肌和传导系统的β1及β2受体,产生正性变时及变力作用,增加心肌收缩性,加速传导,加快心率,提高心肌的兴奋性。
(2)对血管的影响:激动血管平滑肌上的α受体,血管收缩;激动β2受体,血管舒张。其综合作用取决于不同血管平滑肌上α受体和β受体分布情况,作用复杂。皮肤黏膜血管:收缩最明显(α受体占优势)。内脏血管,尤其肾血管:收缩明显。骨骼肌血管:扩张(β受体占优势)。脑和肺血管:作用弱,有时由于血压升高而被动扩张。冠状血管:扩张(激动冠状血管 β2受体;心脏兴奋,代谢产物增加引起)。
(3)对血压的作用:收缩压升高(心脏β1受体兴奋),舒张压不变或稍下降(由于骨骼肌血管(在全身血管中占相当大比例)的舒张作用,抵消或超过了皮肤粘膜血管收缩作用的影响)。较大剂量:收缩压和舒张压均高。(在低浓度时β受体对肾上腺素的敏感性高于α受体;高浓度时α受体对肾上腺素敏感性高于β受体。即大小剂量肾上腺素对血压影响的区别)。(注:肾上腺素的典型血压改变多为双相反应,即给药后迅速出现明显的升压作用,而后出现微弱的降压反应,后者持续作用时间较长。
如事先给予α受体阻断药,肾上腺素的升压作用可被翻转,呈现明显的降压反应,表现出肾上腺素对血管β2受体的激动作用。
(4)对代谢的影响:代谢增强,耗氧量增加,肝糖原分解增加,血糖升高等(抑制胰岛素分泌、糖原分解)。
(5)对平滑肌的影响:强大的支气管舒张作用。胃肠平滑肌张力降低。膀胱逼尿肌舒张(β2受体);膀胱括约肌收缩(α受体)。可引起排尿困难和尿潴留。

2.去甲肾上腺素:激动α受体作用强大,对α1和α2受体无选择性。对心脏β1受体作用较弱,对β2受体几乎无作用。

(1)对心脏的影响:激动心脏β1受体,使心脏兴奋。但在整体情况下,由于血压升高,反射性兴奋迷走神经,使心率减慢。心搏出量变化不大,这是由于外周阻力增加,增加心脏的射血阻力所致。
(2)对血管的影响:主要是小动脉和小静脉收缩。皮肤黏膜血管收缩最明显,肾血管次之。此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管均呈收缩状态。冠状血管扩张。
(3)对血压的影响:有较强升压作用。小剂量静脉滴注血管收缩作用尚不十分剧烈时,由于心脏兴奋使收缩压升高,而舒张压升高不明显,故脉压加大。较大剂量时,因血管强烈收缩使外周阻力明显增高,故收缩压升高的同时舒张压也明显升高,脉压变小。

3.多巴胺:可激动α、β和DA受体。

(1)对心脏的影响:激动心脏β1受体作用比肾上腺素弱,一般不易产生心律失常。
(2)对血管的影响:激动α受体,对β2受体作用弱。肾血管、肠系膜及冠状血管扩张,这是由于激动这 些部位上的DA受体。注意:剂量较大通过激动α受体引起血管收缩作用超过血管舒张作用。
(3)对血压的影响:低浓度:收缩压上升;舒张压变化不大或稍升高。高浓度:收缩压与舒张压均升高。
(4)对肾脏的影响:激动肾血管的DA受体使血管扩张,肾血流增加;另外可抑制肾小管对钠离子再吸收,所以可使尿量增加。大剂量:激动肾血管α受体引起血管收缩,使肾血流量减少。

注:了解了儿茶酚胺类物质的作用特点,才能洞悉典型嗜铬细胞瘤发作各种表现的发生机制。

嗜铬细胞瘤的临床表现:

嗜铬细胞瘤的临床表现主要取决于肿瘤分泌生物活性物质的种类、量及各成分的比例,分泌的方式(持续性或脉冲式),受体的分布及结合情况。

一.典型患者呈以下表现:

1.高血压症候群:大多数患者所具有,有阵发性和持续性两型,持续型略为多见,持续型亦可有阵发性加剧。

1)阵发性高血压:发作时血压突然飙升,收缩压可达200mmHg以上,舒张压亦明显升高,可达130~180mmHg(以释放去甲肾上腺素为主者更高一些)。发作时或后常伴有:严重头痛、出汗、心动过速(可继发迷走亢进)、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感、恶心、呕吐、胸痛/腹痛、便秘、视力模糊、潮热等。发作终止后,可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状,并可有尿量增多。情绪激动、体位改变、腹部触诊、腹压增高(分娩、用力排便、性交)、创伤、大小便、术前麻醉、血管造影、插管、灌肠、某些药物(如组胺、多巴胺拮抗剂)等条件可促使发作。

2)持续性高血压:症状较轻。常可被忽略而误诊为原发性高血压。可由阵发性发展而来。少数患者(多为儿童及青少年)病情发展迅速,呈急进性恶性高血压发展过程,短期内可出现严重并发症。

其中,一些特点让我们想到嗜铬细胞瘤的可能:
A.血压波动大,特别是高血压与低血压交替(发生机制?);
B.伴有抽搐、或体位性(直立性)低血压,或发作后出现不明原因休克(发生机制?);
C.未经治疗的高血压患者出现体位性低血压,尤伴心动过缓者(发生机制?);
D.血压大幅波动,伴手足发绀或乳酸性酸中毒;
E.发作时伴一过性高血糖、血象升高级发热等高代谢状态;
F.急进性高血压,伴视力及心功能减退;
G.短期高血压频发,迅速出现心脑肾等并发症,甚至死亡,即儿茶酚胺危象;
H.特定条件下诱发的高血压;
I.对一般降压药效果不佳或反而升高(α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及硝普钠除外)。

2.高代谢状态:更易见于同时分泌去甲肾上腺素和肾上腺素,或只分泌肾上腺素的嗜铬细胞瘤。

1)体温升高:阵发性高血压发作时可由发热,体温升高多在1~2度之间(多汗者体温上升比不显),偶有高热,但多不伴寒战。
2)糖代谢异常:可有高血糖、糖尿及葡萄糖耐量异常等表现,因肝糖原分解加速及胰岛素分解受抑所致。
3)脂代谢异常:脂肪分解加速,游离脂肪酸增高而至高胆固醇血症,长期存在可引起动脉硬化。
4)肌无力:肌糖原分解,乳酸生成增多,致肌肉消耗、肌无力。
5)消瘦:基础代谢率升高、脂肪分解加速、肌糖原分解等所致。
6)电解质紊乱:少数病例因大量儿茶酚胺引起钾向胞内转移及促进肾素、醛固酮分泌增多可致低钾。分泌甲状旁腺激素相关蛋白可引起高钙。

3.不典型表现:

1)阵发性或持续性高血压病人,伴头痛,心悸,多汗,面色苍白及胸,腹部庝痛,紧张,焦虑及高代谢症状
2)患急进性或恶行高血压的青少年患者。
3)原因不明的休克,高,低血压反复交替发作,阵发性心律失常,体位改变或大小便时诱发血压明显升高;
4)在手术,麻醉,妊娠,分娩过程中出现血压骤升或休克,甚至心跳骤停者:按摩或挤压双则肾区或腹部而导致血压骤升。
5)服用常规抗高血压药物治疗血压下降不理想,或仅用B阻剂治疗反而使病情加重者。


 

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2011-05-15 16:46 回复

八月的雨季

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2 楼

不错的资料,很详细,谢谢楼主分享

盲夏侯

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3 楼

我觉得还是全

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