成人慢性失眠障碍的评估与管理策略

 安徽中医药大学神经病学研究所睡眠医学研究室  王共强

一、慢性失眠障碍的概述

1.1 慢性失眠障碍的定义：国际睡眠障碍分类-第三版（ICSD-3）对慢性失眠障碍的定义是至少三个月、每周内至少三天拥有下列问题之一：①入睡困难，②维持睡眠困难，③ 比预期醒得早， ④ 无法按时入睡，⑤ 没有父母或照顾者难以入睡。

1.2 慢性失眠障碍的发展进程：一些人对失眠更为易感，一旦形成了担心睡眠或条件性唤醒反应的恶性循环，失眠则可成为自身的持续因，进而导致持续性的高觉醒（hyperarousal）状态。个体尽管缺乏睡眠，但却在觉醒和睡眠时均表现出反常的警觉和紧张。约30%的成年人存在失眠症状，其中20%呈现慢性病程，未接受充分诊断及治疗。

1.3 慢性失眠障碍引发的病损：Almondes KM等荟萃研究表明，慢性失眠患者在觉醒状态下双侧额叶、左侧颞叶、顶叶及枕叶皮质、丘脑、下丘脑及脑干网状结构的代谢减退。相反在睡眠期间，上述结构的代谢活动增强。这些脑区参与调解情绪过程及认知功能，因此包括失眠在内的各种睡眠障碍，一方面可引起脑病理性改变，另一方面可导致各种认知功能下降，如工作记忆、执行功能，共同作用下可能诱发神经退行性疾病即痴呆。睡眠不足与肾功能迅速下降显著相关。根据流行病学研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停及失眠会明显的使患者处于高心脑血管疾病风险状态，包括心律失常、动脉粥样硬化、冠心病、心力衰竭、高血压、中风；以及代谢性疾病如肥胖、2型糖尿病、血脂异常等。另外，研究显示充足的睡眠有助于勃起，REM睡眠期阴茎自发勃起为勃起组织提供了充足的氧，有利于代谢物排出。睡眠紊乱患者睾酮水平下降，长期低氧状态，NO等舒血管物质减少，内皮功能紊乱和自主神经紊乱使阴茎结构和功能发生变化，出现勃起障碍。改善夜间通气、纠正睡眠紊乱、保护血管内皮、补充睾酮等可改善勃起功能。 

二、慢性失眠障碍的诊断

基于DSM-5，慢性失眠障碍的诊断不再依赖于病因，而以当前症状为标准。因此，无论是否同时存在其他的躯体及精神障碍，医生均可做出慢性失眠障碍的诊断。

1. 诊断标准：DSM-5（F51.01）

A. 主诉对睡眠数量或质量的不满，伴有下列(或更多）相关症状:

① 入睡困难（儿童可以表现为在没有照料者的干预下入睡困难）。

② 维持睡眠困难，其特征表现为频繁地觉醒或醒后再入睡困难（儿童可以表现为在没有照料者的干预下再入睡困难）。

③ 早醒，且不能再入睡。

B. 睡眠紊乱引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业、教育、学业、行为或其他重要功能的损害。

C. 每周至少出现3晚睡眠困难。

D. 至少3个月存在睡眠困难。

E. 尽管有充足的睡眠机会，仍出现睡眠困难。

F. 失眠不能更好地用另一种睡眠-觉醒障碍来解释，也不仅仅出现在另一种睡眠-觉醒障碍的病程中（例如，发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、睡眠异态）。

G. 失眠不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用的毒品、药物）。

H. 共存的精神障碍和躯体状况不能充分解释失眠的主诉。