为了进一步规范老年高血压的诊断与治疗,国内相关领域专家根据近年老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治的新进展,同时结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状,共同起草了《老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识》(下简称《共识》)。
老年高血压的定义
根据1999年《WHO/国际高血压学会高血压防治指南》,年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg者定义为老年高血压。若收缩压≥140 mmHg、舒张压<90 mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。
老年高血压的临床特点
老年高血压有如下临床特点:①收缩压增高为主:占老年高血压的60%,老年人收缩压随年龄的增长而升高,而舒张压在60 岁后则缓慢下降;②脉压增大:脉压是反映动脉弹性的指标,老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子;③血压波动大:随着年龄增长,老年患者的压力感受器敏感性降低,而动脉壁僵硬度增加,顺应性降低,随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动;④容易发生体位性低血压:老年收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量及应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压;⑤常见血压昼夜节律异常:老年高血压患者非杓型血压(夜间血压下降幅度不足10%)发生率可高达60%以上;⑥常与多种疾病并存:老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病,脑血管意外的发生率和复发率明显增加。
老年高血压的治疗
由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害或其他心血管疾病,2005年我国《高血压防治指南》将老年高血压降压目标确定为收缩压降至150 mmHg以下,如能耐受可进一步降低。老年人降压治疗应强调收缩压达标,不应过分关注或强调舒张压变化的意义。
一、治疗策略
老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则,降压药应从小剂量开始,降压速度不宜过快,应逐步降压,密切观察药物反应,特别在体质较弱的患者中尤应如此。
老年高血压患者治疗策略包括:①2种或多种药物联合,逐步降压达标;②应测量立位血压评估降压治疗的体位效应,避免体位性低血压及过度降低血压,存在体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标;③动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况,条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的常规检查项目;④在临床治疗实践中,应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物,在治疗高血压的同时,应积极干预其他相关的危险因素;⑤对于年龄>80岁的老年高血压患者,尚无充分的循证医学证据和公认的降压目标,对于降压治疗效果及耐受性良好、无严重脑血管病变的患者应进行降压治疗。
二、老年高血压的药物治疗
老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:①平稳、有效;②安全,不良反应少;③服药简单、方便,易于提高依从性。
常用的5类降压药物利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与β受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中老年人使用利尿剂和CCB降压疗效好、不良反应较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者,α受体阻滞剂亦可用于降压治疗。
1. CCB
第一代CCB(维拉帕米、地尔硫[草] [卓]、硝苯地平)由于降压作用持续时间短,血管选择性较低,不良反应较多等特点,不推荐用作一线降压药物。目前,临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。长效CCB不良反应较少,主要不良反应包括头痛、外周水肿、面色潮红、便秘、交感神经兴奋性增加等,其对代谢无不良影响,更适合用于伴代谢综合征和(或)胰岛素抵抗的高血压患者。
CCB无绝对禁忌证,降压疗效显著,与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。
2. 利尿剂
多项欧美人群的降压治疗临床试验表明,利尿剂能够降低卒中的发生率、减少心血管事件、降低病死率,且费用低廉、不良反应较少,被推荐为降压治疗的基本用药。
研究显示,小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.5~25 mg/d)可使患者获益。氢氯噻嗪与阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压,尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险,老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始,监测不良反应,如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全患者应使用襻利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。
3. ACEI
适用于伴冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对老年低肾素高血压患者的降压效果可能较差。ACEI对心率和心排出量无明显影响,不影响代谢,不良反应较少。主要不良反应为咳嗽、皮疹,少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化。血管神经性水肿罕见,但可危及患者生命。
4. ARB
作用特点与ACEI相似,咳嗽等不良反应较少,尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等不良反应的患者。
5. β受体阻滞剂
近年对β受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议,禁用于Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者,长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者(包括老年患者)仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常,应根据适应证决定是否使用β受体阻滞剂。
6. α受体阻滞剂
由于α受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压,一般不作为首选用药。但由于α受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用,合并前列腺疾病的老年高血压患者可优先选用α受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始睡前服用,并监测立位血压以避免发生体位性低血压,根据患者对治疗的反应逐渐调整剂量。
7. 联合治疗
联合治疗可利用多种不同机制降压,降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护,同时可提高患者用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时,应采用多种药物联合治疗。老年高血压患者常需服用2种以上降压药物才能使血压达标,可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物,以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉,可供经济条件较差的高血压患者选用。
三、老年高血压非药物治疗
非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目的是降低血压、控制其他心血管危险因素和并存的临床疾病状况。
非药物治疗策略包括：①合理膳食及减少钠盐摄入，中国营养学会推荐每人每天食盐量不超过6 g；②适当减轻体重，建议体质指数（BMI）控制在24 kg/m2以下；③适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物；④减少膳食脂肪摄入，脂肪摄入量应控制在总热量的25％以下，饱和脂肪酸的量应<7%；⑤戒烟，以减少吸烟导致的心血管事件和危害；⑥限制饮酒，中国营养学会建议成年男性饮用纯酒精量<25 g/d，成年女性饮用酒精量30 g/d者随饮酒量的增加血压显著升高，饮酒还将降低降压药物疗效，高血压患者应严格限制饮酒量；⑦根据年龄及身体状况选择适合的运动方式；⑧减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。
过于严格的饮食控制及食盐摄入限制可能导致老年人特别是高龄老年人营养障碍及电解质紊乱，应选择个体化饮食治疗方案。过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病，应鼓励老年人适度减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。
四、老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择
老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病、卒中等，降压药物的选择具有特殊性，药物选择见表1。
高龄老年高血压患者降压治疗建议
年龄>80岁的老年人被称为高龄老人。在大规模临床试验中，专为≥80岁的高龄老年患者设计的临床试验不多。
高龄高血压患者降压治疗研究（HYVET）是迄今唯一针对年龄>80岁的高龄老年高血压患者的大规模临床试验，共入选3845例高龄老年高血压患者，患者为坐位收缩压160～199 mmHg和（或）坐位舒张压90～109 mmHg，随机分为活性药物治疗组（缓释吲达帕胺1.5 mg或加用培哚普利2～4 mg）与安慰剂组。随访2年的结果显示，与安慰剂组相比，活性药物治疗组总病死率降低21%（P=0.02），卒中减少30%（P=0.06），致死性卒中减少39%（P=0.05），致死性和非致死性心衰减少64%（P<0.001），严重不良心血管事件减少34%（P80岁的老年人群，将血压控制在150/80 mmHg以内，可使患者获益，进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多研究证实。
高血压最佳治疗中国研究（HOT-CHINA）是在我国进行的大规模临床研究，该研究中59.8%符合方案人群为>60岁的老年人。结果表明，以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法在中国原发性高血压患者中获得良好降压效果。符合方案人群治疗10周后血压达标率为87.0%。对3050例高龄（80～90岁）老年亚组分析显示，高龄老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件发生率低，提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年患者具有良好疗效、安全性和依从性。
因此，根据现有循证医学证据，可将年龄>80岁的老年人群血压控制在150/80 mmHg以内。由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常，并常联合使用多种药物，其临床特征更为复杂，治疗更困难，更易发生药物不良反应。在控制血压的同时，需注意治疗合并疾病及保护靶器官，应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐渐使血压达标。
总之，高血压对老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增加。在老年人群中有效控制血压可获得与中青年高血压患者相同甚至更大的益处。长期以来，在临床实践中，老年人高血压的治疗率、控制率均低于普通人群，达标率极低。因此，老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。希望借助《老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识》，能够提高临床医生和患者对老年人降压治疗的关注，使更多老年高血压患者获益。
(共识审定专家：北京大学人民医院 胡大一；起草专家：河北省人民医院 郭艺芳，北京大学第一医院 刘梅林）
