问题是由韩主任的帖子引起。http://www.medlive.cn/forum/topic_view.php?topic_id=20114
我个人认为这里的概念完全同时适合精神分裂症与情感障碍。所以将我的一些观点复制到这里，方便大家进行专题讨论。
韩主任 wrote:
1991年，Frank等出于统一术语以便进行学术交流的目的将抑郁症不同的治疗结局进行了以下的定义：
有效（Response）：患者从完全症状发作状态（fully symptomatic）恢复，但仍存有最低程度的症状。
临床治愈（Remission）：患者已不符合症状标准且不具有最低程度的症状。
复燃（Relapse）：患者在临床治愈期间重新回到完全症状发作状态，是目前疾病发作的一次再现。
康复（Recovery）：持续的临床治愈状态；标志着本次疾病发作的中止。
复发（Recurrence）：在康复期出现一次新的抑郁症发作。
同时Frank等也提出了具有可操作性的标准，均基于标准化的评定量表：如对于无症状（asymptomatic）的定义为HAM-D17≤7或BDI≤8，对于康复的定义则为HAM-D17≤7持续6个月及以上或BDI≤8持续4个月及以上。
进入21世纪至今，国际上对于有效和临床治愈的定义趋于一致，绝大多数学者均认同临床治愈代表了最低程度的无症状及正常社会功能的恢复，且在抗抑郁药治疗的临床研究中使用最频繁的临床痊愈标准为HAM-D17≤7、MADRS≤10或CGI=1。有效意味着对治疗有反应，操作性标准为HAM-D17减分至少50％或HAM-D17≤ 15。
这一段很经典。很重要的一些标准和概念。（虽然Frank等在1991年就提出来了，好像还没有被广泛的使用。尤其是临床医生几乎没有体会到这个问题的重要性。）
不过想补充说明一下：
1.临床治愈期应该是指患者达到临床治愈以后持续无症状的4-6个月期间。4-6个月之后的所有时间是为康复期。
2.因此在患者达到临床治愈以后持续4-6月的期间出现症状即为复燃。而在4-6个月之后的康复期中出现症状即为复发。
3.这里的持续4-6月应该是人为指定的，如果朋友们有资料可以说说为什么是4-6个月。
4.所有这些概念同样适用双相情感障碍和精神分裂症的判断。
5.由此引伸到情感障碍和精神分裂症药物治疗：在治疗达到病情临床治愈的水平时，即为巩固治疗期，此阶段的治疗要点就是有关药物剂量不能减少。起码要保持4-6个月。巩固治疗期的目标是防止疾病的复燃。康复期的治疗目的则是预防复发。
6.复燃的临床意义就是：虽然精神症状是再次出现，但是我们仍然将这个症状计入本次发病。说明疾病没有真正治愈。本次发病总病程将迁延下去。本次治疗趋于失败。同时也提示我们，对于这个病人，我们的治疗存在问题。
4-6周是一个极为重要的时间尺度。由于我们不知道的生物学原因，所有就是药物真正起效果的时间是4-6周。所有关于药物快速起效的研究基本是没有什么临床意义的。
我们强调4-6周是希望精神科医生注意：
1.没有足够剂量，没有在这个足够的剂量下持续4-6周的治疗，我们不能轻易判断药物是否有效。
2.在足够剂量，并且在这个剂量下持续4-6周的治疗以后，如果疗效不佳，要及时改变治疗方案。不要犹豫不决，使病情迁延。这种有药物，同时有症状的状况长期持续是将来治疗困难的原因之一。
小结一下，精神科医生需要注意的有3个时间标准：
1.4-6周。一般以4周为准。判断疗效。
2.4-6月。一般以6月为准。一定要保持原来的治疗力度，防止复燃。
3.康复期治疗维持时间（这个没有一定的专家共识）。要保持足够的治疗强度（这个也没有一定的专家共识），防止复发。
康复期治疗维持时间：
精神分裂症和双相情感障碍需要尽可能长的时间。
抑郁症根据的预后不同可以不同。
为什么“不停药也有可能复发。”？
当然，我们并没有完全掌握精神疾病治疗的规律。总是会有病人出现复发。
但是现实情况是我们常常没有做到充分治疗。因此我们要检查我们是不是做到了这3点。只有真正做到，我们才能认为我们是进行了充分的治疗。这里的关键仍然是“足量足疗程”。
1.没有真正治愈。医生是不是正确判断了病人的情况。治愈的标准。--许多时候我们的一些医生对于治愈的标准掌握过低，或者对于药物了解不足，因此治疗不充分，症状没有完全消失。这样的病人病情出现波动是自然的。所以专家们才提出4-6个月的巩固治疗期，来考量本次的治疗是不是充分。
2.没有充分的巩固治疗期（6个月）。減药过早过快。--这4-6个月的巩固治疗期是用来充分治疗疾病的。只有病人的无症状时间长达4-6个月，我们才能说这个病人真正“临床治愈”，进入康复期了。
3.康复期维持剂量过低。--这个时期的治疗并不是有药物在服用就是在有效的治疗之中（许多时候我们以前所提倡的以最低有效剂量维持的概念是一种错误。）。过低的药物维持剂量相当于停药。在某些情况下，这样的低剂量比停药更糟糕。因为这样病人实际上处于低水平的疾病状况，由于病情不严重，不能及时被发现，从而延误治疗。同时临床经验也提示，药物治疗不足与精神症状同存时间越长，今后的药物治疗就越困难。同样是一样病程的病人，没有任何药物治疗史的病人要相对容易治疗。
大家可以对照以上3条.看看问题在哪里。请注意，这3条的核心都是治疗不足。通常是药物剂量不足，一部分是所用药物疗效不佳，医生没有及时调整治疗方案。
很显然，如果病情复发，我们的选择就是增加治疗药物的剂量，或者改变治疗药物。如果我们当初就没有减少药物剂量，病人的复发是不是可以避免？这就是近年来，许多专家基于二代药物的低副作用的优点，提出“什么剂量治愈，什么剂量维持”的不减药观点。尤其是在精神分裂症治疗方面更是如此。
为了与韩主任的帖子中关于抑郁症临床痊愈标准对应。这里贴出2个精神分裂症临床痊愈标准（某些临床研究使用）
一：临床痊愈(Remission)－－ “8-3-6”标准
8：所有8项症状
P1 妄想
P2 概念紊乱
P3 幻觉行为
G9 不寻常思维内容
G5 装相/作态
N1 情感迟钝
N4 社交回避
N6 语言交流缺乏自发性和流畅性
3 ：PANSS 评分 ≤3 (轻度或以下)
6 ：时间至少6个月
二：全面康复(Recovery)--四个维度持续两年
四个维度
临床症状 ：BPRS阳性、阴性症状评分必须4分或者以下
职业／角色功能：至少一半时间坚持工作或者学习
生活自理能力：具有在非监督情况下从事日常生活任务的能力
人际交往 ：每周至少有一次与他人交往
两年：上述4个维度改善必须持续两年以上
请注意，这是研究标准。实际上它们还是允许精神症状的低水平存在。对于我们临床治疗而言，精神分裂症的治疗最好要达到无症状。
只有无症状才可能没有复燃，复发。才可能在长时间治疗以后停止药物治疗。
难得,在精神科版块内能看到这样的帖子,值得欣慰,真希望以后能多一些这样的话题,如此方能在医脉通中与其它学科媲美.
其实上述观点应该是尽年来流行的一些新观点吧,对前沿较为熟悉的精神科医生都应该知道这些,不是某个人的,算是专家的共识(应该说是目前全球的,实际上是在DSM系统下专家的共识意见吧,当然,只要我们能将新的理论结合现有的临床中,通过实践来检验,就是自己的东西了,希望我们这个版块也能较好发展吧,
回复 5楼：
呵呵，这是一个很有趣的问题。
麻烦的是这些生物学的指标本身是不是能作为精神疾病的可靠稳定的标记还是有争议的。因此治疗的痊愈是不是能考虑在内？不过我们是可以把这些有生物学标记的精神疾病患者作为研究对象，看看治疗以后的变化。可能对我们的临床分型有指导意义。
前面版主提到了起效时间判断标准是“4-6周”，但我的一个感觉是现在好些精神科为了保持一个病床的高周转利用率，病人住院时间往往不足4周，甚至我知道的有一周的，同时在急性期治疗中起效稍慢的药物也弃之不用，所以想请大家在对这个“4-6周”标准的实践上发表一下看法。
3.康复期维持剂量过低。--这个时期的治疗并不是有药物在服用就是在有效的治疗之中（许多时候我们以前所提倡的以最低有效剂量维持的概念是一种错误。）。过低的药物维持剂量相当于停药。在某些情况下，这样的低剂量比停药更糟糕。因为这样病人实际上处于低水平的疾病状况，由于病情不严重，不能及时被发现，从而延误治疗。同时临床经验也提示，药物治疗不足与精神症状同存时间越长，今后的药物治疗就越困难。同样是一样病程的病人，没有任何药物治疗史的病人要相对容易治疗。
请教一下前辈，为什么有治疗史的会比没有治疗史的难治？是长期服药的一些慢副作用所致，还是药物同样也会耐受？我们强调早期治疗，但如果早期治疗缓解不彻底那还不如不治疗，是这样吗？还有就是前辈在临床上是如何判断疗效的，是通过量表评分，还是临床经验大体判断？哪种方式更符合临床实践？谢谢！
回复 7楼：
这里的“4-6周”是生物学原因的。所以住院时间过短可能是不利于治疗的。某些现代国家强调1-2周的急性期住院治疗是需要很好的院外后续治疗为支持的。他们是不是真正做的到这一点我是高度怀疑的。希望对此了解的朋友提供具体的资料。
我们强调“4-6周”的目的，就是希望精神科医生不要被各种各样的因素所左右。坚持在“4-6周”的时候作出疗效的判断。还是要强调这个“4-6周”是在剂量充分的治疗下的时间。不包括药物加量的过程。
如何实践就是医生如何坚持这个“4-6周”的充分剂量的原则。
回复 8楼：
这个问题是我自己在临床工作中的体会。我们常常在门诊接手一些经过不规范治疗的病人，特别是精神分裂症。感觉到这样的病人比那些完全没有经过药物治疗的病人更加难治（当然是在其他预后因素相同的条件下）。所以强调第一次药物治疗的充分性。这里顺便说一下氯氮平（可能包括奥氮平）最好不要轻易使用。留到病人被证实为难治性精神分裂症的时候应用。
关于疗效判断是一个比较困难的问题。这里主要讨论痊愈的标准。达不到痊愈的治疗都是不理想的。
1.量表的痊愈是不应该用于临床做痊愈的标准。
2.无临床症状同时保持6个月是基本的临床痊愈的标准。但是要注意：
其一是关于阴性症状，认知症状和情感症状（精神分裂症的）很难判断是不是疾病本身的，还是病人性格缺陷。一般我们可以与病人患病之前的正常时期比较。是不是真正达到病人正常时期的水平。
其二是注意排除药物对病人的影响。一般而言，大多数药物都有对认知和情感的抑制作用。这需要医生了解药物的特点，并且在一开始就考虑选择对认知和情感影响相对小的药物。同时有利于提高病人的治疗依从性。
3.真正的痊愈是经过数年的长期随访，证明病人完全能够胜任家庭及社会的责任。并且像常人一样有自己的生活乐趣，融入正常人群。
所以在这个意义上，我们精神科医生对病人的治疗是长期而艰苦的。在整个治疗期间要注意药物始终是最重要的。这时候是心理治疗也是非常有意义的。一方面可以支持药物的维持治疗，另一方面可以解决病人回归社会的种种具体心理障碍。
明确基本概念是很重要的，感谢。
确实有高量维持的观点，我认为目前证据还是不足的，“基于二代药物的低副作用的优点”？相信大家对于二代药物的副作用临床上也有体会，长期的高量维持带来的利弊需要慎重考虑。
药物的评判当然是至少观察4-6周最好，但目前的不少研究结果提示：药物治疗早期（前两周）的疗效反应对于远期疗效反应有很强的预示作用，即如果前2周反应差很可能预示着今后的反应也不佳；一些副反应也是如此，早期反应有预示意义（如体重增加）。
首选氯氮平肯定是不推荐的。
关于奥氮平控制急性期后转其它药物维持...某教授特别推崇的方法，我对此虽不赞同，但不可否认，他治好了不少，得到患者及家属的极大崇拜...
“这个问题是我自己在临床工作中的体会。我们常常在门诊接手一些经过不规范治疗的病人，特别是精神分裂症。感觉到这样的病人比那些完全没有经过药物治疗的病人更加难治”
我觉得有点片面，影响因素很多，“不规范”很难定义，部分赞同吧。
关于“不规范”的治疗的问题，我是深有体会的。我在接诊新病人的时候，一定要详细了解病人的治疗史及相应疗效。许多一般的病人，在既往的治疗中没有什么足够的理由，就是不规范。这当然与精神科医生的水平有关系。我在这个帖子里提出来的4-6周，6个月的观点。大家如果支持，那么可以看看周围的精神科医生有多少真正做到？尤其是6个月的巩固期病人，在相当多的医生门诊上，常常会得到减药的建议。
“抗精神病药物治疗反应不佳或症状恶化”，的关键是什么？常常是初始剂量不足或者医生在4-6周之前就急于因为疗效不佳要换药和联合用药。虽然研究证明前2周的疗效改善可以估计最后的疗效。但是这不能成为我们提前改变治疗方案的理由。一般我们只会因为药物副反应难以承受才考虑换药。
某些药物研究的治疗剂量是有问题的。呵呵，许多研究是有厂家背景的（现在国外的专业会议上，所有研究报告的PPT第一张就是利益相关说明）。这几年我也是参加过大量的会议。几家国外厂家每年都有推广主题。年终有专家咨询会议，讨论次年的推广主题。选择性的提供研究资料。所以我们如何解读这些研究结果，需要自己有流行病学及统计学的知识。这方面的解读可能永远不方便在这里仔细讨论。许多统计图表要注意他们所用的标尺。
另外，维持期很流行的“最低有效剂量”的观点，只是一个美丽的幻想。实践中我们没有任何办法做到。
并不是“如果患者家庭支持很强，观察到位，复诊及时又方便，我觉得还是可以减量滴定观察的”。从精神分裂症复发的规律，我们知道即使是将药物治疗彻底终止，病人的复发可能要在3-6个月以后出现。同时，病人一旦复发，再次治疗的药物剂量就不是维持剂量。由于病人是二次复发，治疗的剂量可能更大，将来维持的剂量也不会与第一次一样。更糟糕的是二次复发的疗效一般会低于第一次治疗。有一些病人就可能不再能够达到痊愈。如果坚持在这个病人身上寻找他的“最低有效剂量”，结果是经过几次复发，治疗不再可能达到痊愈。这时候自然不会有什么“最低有效剂量”了。我们期望将来的研究可以为我们提供决定病人的个体化剂量的生物学方法。那时候，可能治疗剂量就是维持剂量。
我们强调对精神分裂症病人的充分治疗（实际上是一种过度治疗），就是基于精神分裂症是一个极易复发，反复发作以后致残率很高的疾病。相对许多药物副反应的问题，精神残疾是更加难以接受的后果。因此，我们强调第一次治疗就要争取达到痊愈，并且保持不复发。所有这一切的关键显然是药物的剂量。其他的手段，包括心理治疗都是辅助的。
“不规范”的治疗引起的治疗困难，与本源上难治的精神分裂症是不一样的（这个方面的内容在对精神分裂症预后的判断那里）。这种治疗上的困难类似于多次复发或者复燃的精神分裂症病人。
好55
