急性胰腺炎这个常见的急腹症，如果不小心，或者说即使你很小心，你还是会有误诊的时候。唯一能让我们不去误诊的因素只有两个。第一、你经验丰富，见多识 广，见一毛而知全局。第二、你有超人的思维能力，可以一下子洞穿事故的真相。很遗憾，我们临床医师，很多年轻的医师，包括我自己在内，并没有太多的经验， 也不具有超凡的明锐的观察力，能够一下子抓住主要矛盾而得出正确的诊断。
       所以，广收集  急性胰腺炎  误诊的病例，加上评注，自己的感想，通过这个方法来加深自己对  这个急症的了解，进而希望能够减少误诊率，从而对患者来说是一个好事，对自己来说更是不可多得的学习机会。
           老习惯。先简单把急性胰腺炎分为两大类。目前国内的专著也好，国外的专著也罢，包括我们第七版外科学，黄家驷第七版外科学，克氏外科学等等名著，都 是分为 ：急性水肿性胰腺炎   ＆   急性出血坏死性胰腺炎。前者病情较轻，预后较好，即使临床医师由于某某原因暂时误诊了，也不会铸成大错。但是后者病情则险恶，死亡率极高，不仅表现有急 性胰腺炎的局部症状，而且常常涉及全身多个系统多个脏器。这个类型，一旦误诊，很容易出事。所以，希望大家提起十二分精神来诊断一个疾病。
        尤其是急腹症！

      中年男性，以突发左上腹持续性剧痛5小时就诊，伴呕吐，发病后无发热、腹泻、便血。既往患有风湿性心脏病30年，心房纤颤1年。查体;T37度， 上腹肌紧张，左上腹压痛明显，反跳痛阳性，腹水征阴性，多次B超均无异常发现。血、尿淀粉酶正常，血脂正常，怀疑为心脏病引发肠系膜动脉栓塞。后来再上级 医师的指点下，行CT确诊为急性胰腺炎（水肿型）。追问病史，近5个月来2次相似上腹剧痛发作均在进食油腻食物以及饮酒之后！
      诸位看客，这个病例，如果出事了，我们不禁要替病人惋惜。因为 这个误诊完完全全是医生的责任。见到腹痛的病人，要问什么病史，腹痛的时间，部位，诱因，加重的因素，缓解的因素，是否有放射痛等等，该例医生似乎忽略 了。我们其实很多医生都会忽略这些看似很简单很繁琐的病史！殊不知这恰恰是最重要的。我们很多医生荒废了听诊器体格检查等，我们很多医生也快要荒废病史 了！这是我的老教授对我们的教诲。自从有了影像学飞速发展，医生们的口和手都开始退化了，这是真的吗？
      本病例竟然会忘了问：腹痛的诱因？腹痛是在进食油腻食物及腹痛前是否有饮酒这些没问？！难道说病人的情况很危急来不及询问这些？不可能！该病人神志清晰 血压稳定对答如流只不过痛苦表情，这个时候就应该把病史问清楚， 不单可以给我们一个诊断考虑的方向，而且可以少做很多不必要的检查！难道这个不知道？我们都知道，但是很多时候我们忘了做！淀粉酶阴性，确实可以暂时性排 除急性胰腺炎，但是为什么现在淀粉酶阴性，结果却还是胰腺炎。急性胰腺炎发生的时候，一般而言2小时就会升高，但是这只是一个平均数据而已，有的人是升高 的慢，有的人甚至可以完全不升高。比如当胰腺组织有大量坏死时出现淀粉酶值与症状反常，不一致。有些患者就诊在发病5小时之后，也许这个时候淀粉酶升高的 高峰期已过，或许直接说检验科有失误。这都是可以解释为什么淀粉酶不升高！不要单凭一个实验室的数值而去否定一个诊断。一定要根据病史，体征，症状，综合 考虑。这是本病例又一巨大的失误，我坦言，如果是我，我也会错误的以为胰腺炎是可以排除的，但是经过这次之后，我就会加倍小心，即使淀粉酶正常，也不能完 全排除胰腺炎，一定要多留心眼。
      急性胰腺炎，因为病人有房颤史，所以考虑有肠系膜动脉栓塞，无可厚非，甚至可以说该例医师的思维很好。但是也不能直钻一条道吧？如果能够把病史都问了， 也许凭着这位医生的能力应该早就怀疑是急性胰腺炎了。所幸，水肿型，上面已提及，病情较轻，没有酿成大错。但还是给了我们临床医生一个教训！

 老年男性，以突发左胸剧痛收入心内科，次日胸痛下移至左上腹并出现发热38.5度，查体，左上腹压痛阳性，反跳痛阴性，巩膜轻度黄染，B超提示胆囊多发 结石，胰腺未见异常。血WBC15.8x10的9次方，尿淀粉酶1580U/L，血淀粉酶275U/L。心电图、心肌酶未见明显异常。经过按照急性胰腺 炎、胆结石合并感染治疗后痊愈。
     严格来讲，本病例不算是一个误诊的病例，因为他最终是找到了主要矛盾。那就是问题不在心脏，而在胰腺和石头。值得我们学习的一点是：本病例第一诊断思路就 盯住了心脏病方面！这是一个好的习惯，即使有时候我们会出错。但是心脏的问题，如果诊断不及时，那是会发展到相当严重的程度。所以，当老年患者胸痛，第一 诊断就应该想到  冠心病、主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸、急性心包积液......这些能够马上致命的疾病！我多次反复强调这个问题，因为我吃过这样的 亏，所以不烦多说！当心电图和动脉心肌酶都没有发现异常，而病人的症状也有变化的时候，我们这时候可以放心得离开左胸这个位置了，可以着手寻找下一个凶 手，到底谁才是凶手？左胸痛、然后左上腹痛、能导致这两个地方疼痛的疾病很多，但是能致命的也许就只有主动脉夹层和AMI最常见了。我觉得，这个时候最好 是研究一下病人的血压问题，尤其是四肢血压，这应该作为一个常规啊！B超有时候可以排除主动脉夹层。有时候不能。但我们在B超的时候发现了胆囊里面有石 头，我们不知道它是不是凶手，我说过，很可能石头只是一个无辜的看客！所以我们不能放过任何一个怀疑的对象，那就查淀粉酶吧！腹痛，肝脾胰肾都要考虑。而 胆囊内惊现石头，我们就要顺藤摸瓜找找胰腺了，也许就是传说中的‘胆源性胰腺炎’就是凶手！果然不出所料。
      其实，本病例描述不多，但是本病例医生应该一直都在进行着排除诊断 。我认为每一个病例的诊断，都是一个排除的过程。不知道你信不信，凡是腹痛的病人，需要排除的疾病很多，当然，我们不可能每一个怀疑的诊断都去做实验室辅 助检查，病人没那么多银子，我们也没那么多精力，但我们从症状体征和病史当中可以排除很多很多，剩下的不多，再进行精细得排除诊断，直到剩下一个，诊断就 出来了！
      关于本病例急性胰腺炎、胆结石为什么会导致胸痛呢？这当中的机制还真不好说，可以简单的理解为可能跟胆汁、胃酸等的紊乱反流到食管有关。关键是我们 要知道，胸腹腔的神经是非常复杂的，任何一个疼痛都可能是任何一个脏器，绝不能想当然，不能仅仅就近原则来处理，如果这样，迟早出事！很多误诊的病例，都 是抓了替死鬼，而真正的凶手还在对岸嘲笑着愚蠢的我们！

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