请教大家一个病例。

老年女性，85岁，主诉：幻觉7月，加重伴惊恐1月。

患者于2010年9月无明显诱因出现幻视幻听，自述看见屋内有人或动物，听见各种声音，清醒时均有幻觉，服用中药后症状稍减轻。一月前症状加重，内心惊恐不安，不敢独处。前往医院就诊，予奥氮平2.5mg qd po，服用1次后出现低血压和眩晕，遂停服。现幻觉严重，乏力、嗜睡，夜尿频数，下肢轻度水肿。

既往糖尿病史10年，现服用那格列奈控制，血糖控制良好，糖尿病周围神经病变。腔隙性脑梗赛。脑萎缩。慢性胆囊炎。血压波动在90/60mmHg左右，血压低时眩晕发作。

请教各位：

1、引起幻觉的原因：器质性？精神疾病？痴呆？

2、应该如何治疗，以提高生活质量？

3、一些抗精神分裂的药物会加重痴呆？

1、患者起病年龄大，躯体合并症较多，且以幻觉为主要临床相；80多岁首发精神疾病极少，所以诊断上应该优先考虑为器质性疾病所致精神障碍的可能性大。如果症状有昼轻夜重的特点就更支持该诊断。至于是具体哪种躯体疾病所致，根据患者目前辅助检查结果，与脑萎缩、血压等均可能相关。

2、老年人应用抗精神病药物需要谨慎，安全是第一位，应选择对心肝等内脏器官影响小的、抗胆碱能作用小的、作用受体较单一的、肌松作用弱的药物。且用药起始剂量及治疗剂量较一般小。如，该患者可用小剂量的奋乃静或者利培酮控制幻觉症状。另外，对症处理躯体疾病、加强生活护理，是治疗的重要组成部分。

基本上同意二楼的意见，对于器质性精神病，奋乃静、氟哌啶醇这样作用受体较单一的药物肯定是首选，利培酮一般不考虑

所有的抗精神病药物都会加重痴呆，问题在于阻断多巴胺一般也仅仅是加重痴呆，而使用受体复杂的药物还可能导致病人的躯体疾病恶化，直接的结果就是病人短寿

又见奥氮平控制BPSD，奥氮平的抗胆碱能作用视而不见，只关注他的镇静作用。喹硫平剂量滴定方便，可以从最小的12.5mg逐渐增量，但是代谢综合征的风险需要考虑。利培酮使用也很方便，但是EPS副作用相对较明显。

一代抗精神病药物，副作用明显，虽然说二代有黑框警示一代没有，但是这并不能说明一代抗精神病药就安全……

奥氮平没有被批准用作治疗痴呆有关的精神病和/或行为紊乱，对这类特殊的患者也不推荐使用，因为有增加死亡率和脑血管事件的风险。在一项安慰剂对照的临床试验中（6～12周），受试者为患有痴呆的精神病和/或行为紊乱的老年人（平均年龄78岁）。和安慰剂比较，用奥氮平治疗的患者的死亡率有2倍的增加（分别为3.5％，1.5％）。但死亡发生率与奥氮平的剂量（平均日剂量为4.4mg）或治疗的周期无正相关性。导致死亡率升高的风险因素包括，年龄大于65岁，吞咽困难，镇静状态，营养不良和脱水，肺部疾病（如吸入或非吸入性肺炎），或同时服用苯二氮卓。然而，排除这些风险因素，使用奥氮平治疗的患者的死亡率依然高于服用安慰剂的患者。