一、上呼吸道感染
◆主诉：发热、咽痛 6 小时
◆现病史：患者 6 小时前受凉后出现发热，体温约 37.9 度,无畏寒、寒颤，伴咽痛，无鼻 塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，无头痛、呕吐，无腹痛、腹泻，遂来我院。
◆查体：T，神志清，精神软，咽红，扁桃体未见化脓肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗 音，心率约 70 次/次，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及。四肢活动自如，颈软， 克氏征阴性，布氏征阴性。
◆扁桃体分度
0 度，在两腭弓内，看不见；
1 度：超过舌腭弓，不超过咽腭弓
2 度：超过咽腭弓，不超过咽后壁中线
3 度：超过咽后壁中线
◆鉴别诊断：
1、肺部感染；咳嗽，咳痰，两肺听诊。血常规、胸片、胸部CT
2、颅内感染；热退后头痛，脑膜刺激征。血常规、骨穿检查。
3、传染病早期：
4、病毒性心肌炎：心悸，心律失常，心衰，心电图、心肌酶学；
◆治疗原则：
1,注意休息;多喝水;生姜煮水（煮开）洗澡发些汗出来;
2,维生素 C 0.5 口服 3 次/日
3,如果有感染证据，例如白细胞或中性粒细胞升高，看见扁桃体肿大或有脓苔:首选阿齐霉
素或罗红霉素,次选阿莫西林或头孢克罗。
◆医嘱
1、对症治疗：退热、鼻塞、咽痛
物理降温：冰毯，冰帽，冰袋;
柴胡针 2ml im st
复方氨基比林针 2ml im st 或安乃近针 0.1 im st,消炎痛栓 1/2# E st（粒细胞减少者禁
用，注意出汗，补液）
半冬眠合剂：非那根 25mg 氯丙嗪 25mg im st; inj Dxm 10mg iv st;
泰诺片 1＃ tid，板蓝根冲剂 1 包 tid，三九感冒冲剂 1 包 tid，华素片 1# qid 含服。
2、抗生素：
阿齐霉素片 0.5 qd，或头孢克洛胶囊 1# tid，或阿莫西林胶囊 2# tid。
Inj NS 500ml
inj penicilline 960 万 U
inj Dxm 5mg
ivgtt qd*3
inj NS 500ml
阿奇霉素针 0.5
ivgtt qd*3
3、注意休息，多饮水，避免受凉劳累；
4、病情有变（如出现体温升高，咳嗽、咳痰、头痛、心悸、胸闷等）及时来院。
二、急性胃肠炎
◆主诉：脐周部疼痛伴腹泻 6 小时
◆既往史：月经史、高血压、糖尿病史、高血脂病史、饮酒、吸烟史。
◆现病史：
患者 6 小时前因不洁饮食后出现腹泻 4 次，水样便，量中，伴脐周部、上腹部阵发性 疼痛，恶心、呕吐，为胃内容物，无口渴、头晕、尿量减少，无心悸、胸痛、呼吸困难、 胸闷，无畏寒、寒战、发热，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、咯血
◆全面(重点)查体：
血压，脉搏，呼吸，神志清，精神软，皮肤粘膜脱水、水肿、瘀点、皮疹，瞳孔，睑结膜、 球结膜水肿，角膜反射；颈静脉，甲状腺，气管居中；胸廓畸形，胸部无压痛，肋间隙，两 肺呼吸音，干湿罗音；心界，心率，律齐，未闻及杂音，可闻及早搏；腹平软，无压痛(麦氏点、墨氏征)，肝脾肋下未及；肾区无叩痛；肠鸣音，移浊；双下肢无浮肿，四肢肌力V 级，肌张力正常，病理征阴性。颈软，布氏征，克氏征阴性。
◆查体顺序：
危重-生命体征、神志、瞳孔、心肺，普通(部位)-头、颈、胸、腹、四肢
A、生命八征：体温，脉搏，呼吸，血压，神志，瞳孔，皮肤，尿量
B、神志、瞳孔、球结膜、角膜反射
C、颈部：颈静脉，甲状腺，气管；
D、肺：呼吸音，干湿罗音；
E、心：心率，律，杂音，早搏；
F、腹：腹膜刺激征，肝脾触诊，肝区、肾区叩痛；Murphy 征和麦氏点压痛;移浊，肠鸣音
G、神经：脑膜刺激征，肢体偏瘫和感觉障碍，肌力，肌张力，病理征，深浅反射。
◆医嘱：
1、补液、解痉、抗炎、纠正水电平衡、止泻
inj NS 500ml
inj 654-2 10mg 或间苯三酚针 80mg
inj Ranitidine 0.2
ivgtt st
阿托品针 0.5mg im st
奥克针 40mg iv st
来立信针 100ml(乳酸左氧氟沙星针)
ivgtt bid
inj 5%GS 500ml
丁卡针 0.4
ivgtt st
思密达 1 包 tid 肯特令 1 包 tid
颠茄合剂 10ml tid(解痉)
黄连素片 0.2 tid(抑菌)
泰利必妥片 0.1 tid 或来立信片 0.1 tid
2、检查：
A、常规：血常规、生化、淀粉酶(电解质紊乱、怀疑胰腺炎)
B、霍乱排查：02 培养 大便常规，培养
C、特殊检查
急：ECG、心肌酶谱 肌钙蛋白(怀疑心肌梗死）
急：腹部 CT（肺炎、急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症）
急：腹部 B 超(宫外孕、尿路结石、阑尾炎)
3、病情有变（如出现腹痛加重、转移，心悸、胸闷、胸痛）及时来院就诊。
◆鉴别诊断：
1 急性阑尾炎：右下腹压痛，反跳痛，血象高，腹部 B 超可资鉴别
2 宫外孕：休克，腹痛，停经史，血尿 HCG，子宫附件 B 超，后穹隆穿刺不凝血
3 尿路结石：下腹痛，腰痛，血尿，恶心，呕吐，泌尿系 B 超
4 急性心梗：恶心呕吐腹痛，心电图，心肌酶学
5 甲亢危象;
6 糖尿病酮症酸中毒;
7 并发症:格林巴利综合征;
三、急性左心衰竭
◆病史询问(诊断依据):
1.基础疾病：冠心病、高血压、心肌病、先心病、风心、瓣膜病、心肌炎及心律失常等。
2.诱因：上呼吸道感染，肺部感染，输液过快，劳力,心律失常，情绪激动;
3.影响因素：贫血，甲亢，VitB1 缺乏，肺栓塞；
4.临床表现：
症状：心悸，胸闷，呼吸困难（劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸），咳嗽，咳 痰（白色泡沫或粉红色泡沫痰）;体征：血压高，唇发绀，颈静脉充盈或怒张，呼吸急促， 心动过速，杂音，两肺湿罗音及哮鸣音，奔马律（S3)，肝大，双下肢浮肿。
5.血常规，生化，心肌酶谱，肌钙蛋白,D-二聚体,心电图,胸片,BNP;
6.病因：心超，冠脉造影，胸部 CT；
◆治疗原则：
1 坐位或半卧位,两腿下垂。2 吸氧:3 镇静。4 利尿。5 扩血管：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普 钠针静脉滴注或微泵。6 强心:可用西地兰 0.4mg 加入液体 20ml 缓慢静注,15 分钟。7 氨茶碱静脉滴注或微泵。8 必要时用地塞米松 10mg 静注或静滴。9 四肢轮流结扎。10 静脉放血 200 毫升。11 积极治疗原发病,应用抗生素预防肺部感染.
◆处理程序：
1、吸氧、建立静脉通路、心电监护；
2、坐位或半坐位；
3、血常规、生化、淀粉酶、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP、PT、APTT、乳酸、血气分析，D-
二聚体；
4、ECG；
5、利尿、降压、解痉、化痰、激素、强心：速尿针、氨茶碱针微泵、激素、硝酸甘油针微
泵、西地兰针（快速房颤）
6、胸部 CT、心超；
◆医嘱：
高血压、糖尿病、急性左心衰竭、房颤
◆长期医嘱：
EICU 特护
EICU 护理常规
NBP,ECG,HR,R,SP02 监测
留置胃管
鼻饲流质（米糊，百普力，能全力 500-1000ml）
留置导尿接引流袋
经鼻气管插管
呼吸机辅助呼吸
温控毯降温
深静脉穿刺护理
糖尿病低脂低盐饮食
吸氧 2-8L/min
inj NS50ml
硝酸甘油针 20mg
iv-vp 3ml/h 随压调节
inj NS 50ml
氨茶碱针 0.25
iv-vp 4-6ml/h
inj NS 100ml
沐舒坦针 45mg
ivgtt bid（或 inj NS 2ml 沐舒坦针 15mg 雾化吸入 q8h）
inj NS 100ml
先锋必针 2.0
ivgtt bid
inj NS 50ml
inj RI 50U
iv-vp 5ml/h(0.1U/kg.h)
地高辛片 0.125mg qd
速尿片 20mg bid 安体舒通片 40mg tid
鲁南欣康片 20mg bid 络活喜 5mg qd 络汀新 10mg qd(扩冠、控制血压、改善心室重构)
氨茶碱缓释片 0.1 bid
吉诺通 0.3 tid 沐舒坦片 30mg tid
ACS 抗凝、抗血小板方案
低分子肝素钠（速避林、克赛针、法安明针）0.4ml ih q12h
拜阿斯匹林 0.3 qd 波立维片 75mg qd(负荷 300mg，年龄>75 岁为 75mg)
立普妥 20mg qN
华迪液 10ml tid 金奥康胶囊 20mg qd
◆临时医嘱：
吗啡 3mg iH st
禁忌症：
1、COPD、肺心病、支气管哮喘、肺性脑病等；2、低血压和休克；
3、昏迷、颅压增高及颅脑疾病；4、严重的肝肾功能不全；
速尿针 20mg iv st
inj DXm 10mg iv st 或甲强龙针 80mg iv st
inj NS 20ml
西地兰针 0.4mg
iv st(缓慢 15min)
禁忌证：
1、低血钾；2、洋地黄过量或中毒；3、严重缺氧，酸中毒;
4、肥厚梗阻性心肌病；5、急性心梗 24 小时内; 6、重度二尖瓣狭窄窦性心律;
7、预激综合征伴房颤； 8、高度房室传导阻滞;9、病窦综合征;)
inj NS 50ml
多巴酚丁胺针 200mg
iv-vp 2ml/h（2.5-10ug/kg/min)
inj NS 50ml
速尿针 100mg
iv-vp 3ml/h(inj NS 50ml 速尿针 60mg iv-vp 5ml/h)
四、AECOPD、肺性脑病（支气管哮喘）
◆典型病例：AECOPD，II 型呼吸衰竭 ,低血钾，肺性脑病
◆主诉：反复咳嗽、咳痰 30 年，活动后胸闷气促 5 年，加重伴双下肢浮肿 5 天（神志不清 5 小时）
◆ 病史要点：COPD 病史，发展过程-冬春季节、每年持续 2-3 月，活动时胸闷、气促开始 时间，不能胜任日常工作时间，伴随症状-心悸、胸闷、尿量偏少、双下肢浮肿，治疗 情况：诊所、门诊、住院治疗，此次发作情况-畏寒、发热、寒战，有无咯血、心悸、 胸痛，呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难），有无尿量减少、双下肢浮肿，有无嗜睡、抽 搐、昏迷。
◆查体：呼吸急促、口唇发绀、桶状胸、两肺满布哮鸣音、湿性罗音、颈静脉怒、双下 肢浮肿，肝脾肋下可及。
◆化验:血常规、生化、血气分析、BNP 心肌酶学、肌钙蛋白
◆特殊检查：ECG、胸部 CT
◆鉴别诊断：呼吸困难待查：
肺源性：自发性气胸、大量胸腔积液、肺栓塞、支气管哮喘、重症肺炎
心源性：心力衰竭-高血压、急性心肌梗塞、心脏瓣膜病、心肌炎、心内膜
炎、急性心包填塞
◆治疗原则：低流量吸氧、平喘解痉、化痰、抗感染、抗炎、水电酸碱平衡及营养支持。
◆医嘱：
无创通气：神志清、咳痰能力强、血流动力学稳定、主观和客观配合能力
内护 I 级
AECOPD、II 型呼吸衰竭、肺性脑病专护
吸氧（1－3L/分）、BiPAP 无创辅助通气、有创机械通气
VT 400ml,FIO2 50%,R 12 次/分，IPAP 15CMH2O，EPAP 5CMH20 TI 1.7
经口气管插管接呼吸机辅助通气
模式：VC/SIMV+PSV；参数设置：I：E：2-3
FIO2：50%，R12 次/分，VT：500ml，PSV：5cmH20 开始，至 12-18 cmH20，PEEP：3-5 cmH20
告病重
留置导尿接引流袋
鼻饲流质（匀浆膳 1000 毫升）
记 24 小时出入量
深静脉置管
NBP、HR、R、SPO2、心电监护
inj NS 100ml
舒普深针 2.0
ivgtt bid
可乐必妥针 0.5 ivgtt qd
抗生素选择：舒普深、特治星+喹诺酮类或美平针
inj NS 100ml
美平针 0.5
ivgtt q8h
力能针 250ml ivgtt qd
inj AA-C0 250ml ivgtt qd
inj 5%GS 100ml
沐舒坦针 45mg
ivgtt bid
inj NS 2ml
普米克 2ml
可必特 2.5ml
雾化吸入 q8h
雾化：可必特-B 受体激动剂+抗胆碱能 2.5ml,沐舒坦针 15mg，普米克液 2ml，爱全乐液 2ml，
万托林液 0.5ml
inj NS 50ml
氨茶碱针 0.25
iv vp 4-6ml/h
inj NS 100ml
甲强龙针 40mg
ivgtt bid
inj 5%GS 500ml
inj 10%potchloride 10ml
水乐维他针 10ml
ivgtt qd
瑞能 1 支 400ml 鼻饲 qd
耐信片 20mg qd
莫沙比利片 5mg tid
速尿片 20mg bid
华迪液 10ml tid
安体舒通片 40mg tid
氨茶碱缓释片 0.1 bid
吉诺通 0.3 tid(沐舒坦片 30mg tid)
◆临时医嘱
生化、血气分析、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP（急）
心电图、胸片（床头急）
三大常规、生化
凝血功能、D－二聚体
甲功、肿瘤系列、免疫系列（ANA、ENA、ANCA、IgG/A/M)
血定型、术前四项
CRP、ESR、降钙素原
痰培养 3 次、痰找 TB 3 次、血培养 2 次
腹部 B 超 心超（床头）胸部 CT
inj NS 50ml
咪唑安定针 25mg
iv vp 4-8ml/h
inj NS 50ml
去甲肾上腺素针 20mg
1-3ml/h
五、高血压急症
◆1、病史要点：
◆既往史：高血压病史，服用药物，血压控制水平脑中风，冠心病史，房颤史，高血脂，糖尿病史，慢支病史。
◆临床表现：头痛、呕吐、肢体感觉运动障碍、口齿不清、失语，饮水呛咳(脑血管意外) 心悸、胸闷、呼吸困难(急性左心衰竭) 尿量减少－－肾功能检查(肾功能衰竭) 视物模糊－－球结膜出血
◆查体：血压，心率，体温，呼吸、神志，瞳孔
口角歪斜，伸舌偏右，鼻唇沟不对称，咽反射减弱
肢体偏瘫、感觉减弱，四肢肌力、肌张力，病理征，脑膜刺激征，腱反射
小脑共济失调试验：指鼻试验，膝跟胫试验
两肺哮鸣音，湿罗音，早搏，奔马律，杂音
◆2、急诊处理：
血压高：180－230/105－120 mmHg，硝苯地平片，或开搏通片或海捷亚各口服一片
头痛、呕吐、昏迷、肢体偏瘫：甘露醇针、建立静脉通道、头颅 CT
呼吸困难、唇发绀、两肺底湿罗音：
吸氧、心电监护、硝酸甘油针微泵、氨茶碱针微泵、甲强龙针、速尿针
ECG、血常规、生化、BNP、心肌酶学、肌钙蛋白、血气分析
◆3、医嘱：
血压稳定后：心血管内科门诊
急诊处理：
硝苯地平片 10mg po st
开搏通片 25mg po st
拜新同片 30mg qd 合心爽片 30mg tid
洛活喜 5mg qd 波依定 5mg qd
洛汀新 10mg qd 开搏通片 12.5 bid 代文片 80mg qd 科素亚 50mg qd
安搏维 150mg qd 安搏诺 150mg qd 海捷亚（氯沙坦钾 50mg/氢氯噻嗪 12.5mg）1# qd
倍他乐克 25mg bid
寿比山片 2.5mg qd
速尿片 20mg bid 安体舒通片 40mg tid 双克片 12.5mg bid
尼莫同针 50ml
iv-vp 4ml/h 随压调节(应用于蛛血，预防迟发性脑血管痉挛)
inj NS 50ml
硝普钠针 50mg
iv-vp 3ml/h(25ug/min,可用到 200-400ug/min)
inj NS 50ml
硝酸甘油针 20mg
iv-vp 3ml/h（10ug/min,可用到 200ug/min）
inj NS 50ml
酚妥拉明 50mg
iv-vp 6ml/h(0.1mg/min,可用到 2mg/min)
inj NS 50ml
酚妥拉明 20mg
iv-vp 4-6ml/h(0.1mg/min,可用到 2mg/min)
inj NS 50ml
乌拉地尔针 50mg
iv-vp 3-10ml/h 随压调节
◆4、治疗原则：
1)、高血压脑病：首选硝普钠针微泵或硝酸甘油针微泵，平均动脉压降低 20%－25%或舒张 压降至 100mmHg;
2)、蛛网膜下腔出血：收缩压超过 180mmHg，首选尼莫地平针或尼卡地平针微泵，平均动脉 压降低 20%－25%，目标水平 170－180/100mmHg；
3)、颅内出血：血压低于 180/105 者无须降压，如血压在 180－230/105－120mmHg，可口 服硝苯地平片或卡托普利片，口服无效者或血压超过 230/120mmHg 可用压宁定针微泵，舒张压超过 140mmHg 宜用硝普钠针微泵；目标血压：160－180/100－110mmHg；
4)、脑梗塞伴高血压：参照颅内出血；可应用尼莫地平；
5)、急性主动脉夹层：迅速降压：15－30 分钟收缩压降至 100－120mmHg，平均动脉压＜ 80mmHg；首选硝普钠针，同时可选用静脉艾思洛尔针微泵，或者口服倍他乐克片，使心率 降到 60 次/分左右；亦可选用压宁定针微泵；
6)、急性左心衰竭和肺水肿：如血压＞230/120－130mmHg，宜选用硝普钠针微泵或硝酸甘 油针微泵降到正常血压水平；
7)、不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞：血压显著升高者选用硝酸甘油针微泵，使舒张压降 到 100 左右直至症状改善。如无效，改用硝普钠针微泵；
8)、高血压亚急症：血压严重升高者应用数小时至 24 小时内使之渐降至目标水平 150－ 170/100－110mmHg 或平均动脉压降低 20%－25%。
六、肺炎
◆1、病史：
A、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病（COPD)、支气管扩张、支气管哮喘病史；
B、高血压、糖尿病史、肝炎、肺结核病史和药物食物过敏史；
C、心脏病史：风心、先心、冠心病史；
◆2、症状：
A、畏寒、寒战，发热，咳嗽、咳痰（白色、黄色脓痰、铁锈色痰、绿色脓痰）、咯血、 胸痛。
B、胸闷、气促、呼吸费力、呼吸困难。
呼吸困难程度：夜间阵发性呼吸困难、活动后胸闷、气促、端坐呼吸
心功能分级：IV 休息时，III 轻微活动，II 一般体力活动，I 正常体力活动
C、尿量。
D、鉴别：心悸、胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难
◆3、体征：
A、两肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音；实变体征或胸腔积液-呼吸音低；
◆4、辅助检查：
A、化验：血气分析、血常规、血生化、（BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白、D－二聚体）：中
性高，白细胞高；
B、胸片、胸部 CT：肺部阴影；
C、痰培养：细菌、真菌培养；
◆鉴别诊断：慢性心功能不全、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌伴阻塞性肺炎、
◆治疗原则：
1、解痉：氨茶碱；有哮鸣音用。
2、化痰：沐舒坦针剂，液体稀释；吉诺通胶囊；
3、抗感染：抗生素选择：
重症 CAP 常见病原菌：肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜军团杆菌、肺炎支原体、呼 吸道病毒、流感嗜血杆菌等； 重症 HAP 常见病原菌： 铜绿假单胞菌、MRSA(耐甲氧西林金葡菌)、鲍曼不动杆菌、肠杆菌属细菌。
CAP：门诊阿奇霉素或拜复乐片口服
住院：菌必治针＋阿奇霉素针或者拜复乐针
重症 ICU：菌必治针＋阿奇霉素针或者拜复乐针
静脉抗铜绿单孢菌 B 内酰胺类+环丙沙星针或左氧氟沙星针
静脉抗铜绿单孢菌 B 内酰胺类+静脉氨基糖苷类+静脉大环内酯类
HAP：
早发、轻中症：西力欣针，或舒普深针，或左氧氟沙星针或拜复乐针
晚发、重症：左氧氟沙星针或环丙沙星针＋
1）抗假单胞菌：舒普深针（复达欣针、头孢吡肟针、特治星针）
2）广谱：舒普深针、特治星针
3）碳青霉烯类：泰能针、美平针
4) MRSA：去甲万古霉素针（稳可信针）或替考拉宁针、斯沃针
5) 真菌：大扶康针、卡泊芬净针
4、吸氧、HR、SPO2、心电监护；
5、无创 BIPAP 辅助通气；必要时气管插管机械勇气；
◆急诊流程：
1、评估病情(呼吸困难程度、唇有无发绀、生命体征、意识)
2、轻：血常规、胸部 CT、CRP。
重：吸氧、HR、SPO2、心电监护；建立静脉通路；
检查：血常规、CRP、乳酸、生化、PT、APTT；胸部 CT 处理后检查。
3、治疗：退热、抗感染、化痰、脏器功能保护。
4、会诊及收住院。
◆医嘱
重症肺炎
感染性休克
多器官功能不全
ARDS、中毒性心肌炎、肝功能损伤、肾功能不全、DIC
应激性溃疡
左肱静脉，国静脉深静脉血栓形成
RICU 护理常规
RICU 特护
ECG,HR,BP,R，SpO2 监护
经鼻气管插管
呼吸机辅助通气
留置胃管
留置导尿接引流袋
右侧股静脉置管护理
inj NS 100ml
沐舒坦针 45mg
ivgtt bid
inj NS 100ml
美平针 0.5（美罗培南）
ivgtt q8h 或
inj NS 50ml
美平针 1.0（美罗培南）
iv vp 25ml/h q8h
inj NS 100ml
甲强龙针 40mg
ivgtt bid
inj NS 50ml
inj RI 50U
iv-vp 5ml/h(0.1U/kg.h)
inj NS 50ml
多巴胺针 200mg
iv-vp 3ml/h 随压调节
拜复乐针 0.4 ivgtt qd
inj NS 250ml
卡泊芬净针 70mg-50mg
ivgtt qd
斯沃针 0.6 ivgtt q12h
20%白蛋白针 50ml ivgtt bid inj AA-CO 250ml ivgtt qd 力能针 250ml ivgtt qd
胸腺肽针 1.6mg iH biw(营养支持及增强免疫功能)
洛赛克针 40mg iv bid
米雅片 2# tid 善存片 1# qd 培菲康胶囊 2# tid 麦滋林-S 0.67 tid(调节胃肠功能)
测血糖 q2h
临时医嘱：
inj NS 50ml
inj lasix 60mg
iv vp 4-6ml/h(白蛋白后）
inj NS 40ml
inj 10%potchloride 10ml
iv vp 10ml/h
inj NS 50ml
咪唑安定针 15mg
iv vp 3ml/h
咪唑安定针 1mg iv st
inj lasix 20mg iv st
血气分析、血 BNP、心电图、心肌酶学、肌钙蛋白
抗生素选择：
Inj 0.9％NS 100ml
特治星针 4.5
ivgtt q8h
inj NS 100ml
舒普深针 2.0
ivgtt bid
inj NS 100ml
泰能针 0.5
ivgtt q8h
大扶康针 0.4 ivgtt qd
inj NS 100ml
美洛西林针 2.0
ivgtt bid
inj NS 100ml
复达欣针 2.0
ivgtt bid
inj NS 100ml
泛生舒复针 2.0
ivgtt bid
inj NS 500ml
希舒美针 0.5（阿奇霉素）
ivgtt qd(>60min)
inj NS 100ml
替考拉宁 0.2
ivgtt qd
inj NS 100ml
稳可信针 1.0
ivgtt q12h
抗炎：
inj NS 100ml
乌司他汀 30 万 U
ivgtt q8h
inj NS 100ml
血必净针 50ml
ivgtt q12h
inj NS 100ml
络洛酮针 2.0mg
ivgtt q12h
血管活性药物：
inj NS 50ml
氨茶碱针 0.25
iv-vp 4-6ml/h
inj NS 50ml
去甲肾上腺素 12mg
iv-vp 3ml/h 随压调节
inj NS 50ml
多巴酚丁胺针 200mg
iv-vp 5ml/h
inj NS 50ml
间羟胺针 57mg
iv-vp 3ml/h 随压调节
inj NS 50ml
垂体后叶素针 24mg
iv-vp 2ml/h(0.01-0.04u/min)
补液及血制品：
万汶针 500ml ivgtt qd 输血浆 400ml ivgtt st 输血小板 10U ivgtt st
输浓缩红细胞 2U ivgtt st
七、上消化道出血
◆1、病史：消化性溃疡，肝炎、肝硬化，应激性溃疡，肝内胆道出血，胃癌。
◆2、症状：
头晕、黑蒙、口渴、尿量 心悸、胸闷、呼吸困难、 腹痛（上腹部），便血（颜色、量、次数），呕血（次数、量，颜色）：咖啡色样，柏油 样，鲜红色，黄疸、发热
◆3、查体：面色、口唇苍白，急性面容，睑结膜苍白，呼吸急促，四肢湿冷、神志淡漠、 烦躁。血压，脉搏血压，脉搏，面色苍白，呼吸，上腹部压痛，黄疸，移浊
◆4、操作：诊断性腹穿，怀疑内出血。
◆5、处理流程：
血压低、头晕明显者
1）卧床、侧卧位、吸氧、心电监护、建立静脉通道、补液扩容（万汶）
2）急诊血常规 生化 APTT PT 血气分析 谷丙转氨酶 血氨 乙肝表面抗原
3）备浓缩 RBC 6U 血定型、交叉 输血前四项
4）告病重
5）药物治疗：
洛赛克针、施他宁针
PAMBA、止血敏针、雷尼替丁针
立止血针 维生素 K1
去甲肾上腺素针、凝血酶粉口服
垂体后叶素与硝酸甘油针联用微泵
三腔二囊管压迫止血
内镜直视下止血
外科手术介入治疗
6）生命体征平稳后
乙肝三系、肝功能
腹部 CT
胃镜
◆6、医嘱：
内科护理常规
内护 I 级
上消化道出血专护
吸氧
心电监护
留置胃管
暂禁食
inj losec 40mg iv bid
inj 5%GS500ml
inj PAMBA 0.6
止血敏针 2.0
inj Ranitidine 0.20
ivgtt qd
华迪 10ml tid
凝血酶粉 500U po q2h(或凝血酶粉 500U 胃管内注入 q4h）
思密达 1 包
凝血酶粉 500U
去甲肾上腺素针 2mg
云南白药 2#
胃管内注入 q4h
立止血 1ku iv qd
生理盐水 100ml
去甲肾上腺素针 8mg
po 20ml q2h
inj NS 50ml
施他宁针 3mg
iv 泵入 4ml/h(250ug/h)
inj NS 50ml
善宁针 0.3mg
iv-vp 5ml/h(50g/h)
inj NS50ml
垂体后叶素针 300U
硝酸甘油针 10mg
iv-vp 2-6ml/h(12-36U/h)
三腔二囊管压止血
内镜直视下止血
外科手术治疗
八、急性胰腺炎
◆1、病史：胆道疾病,饮酒,暴饮暴食,高脂血症
症状：腹痛（诱因、部位、性质、程度、放射痛、缓解方式、时间）
恶心、呕吐、腹泻、腹胀
胸痛、心悸、胸闷
发热、咳嗽、咳痰、咯血
体征：坐位前倾位，痛苦表情，精神差，呼吸。血压、脉搏，体温
皮肤黄膜黄染,上腹部压痛、肌卫、反跳痛、肠鸣音、移浊
两肺呼吸音，干湿罗音
心率、律，早搏，杂音
◆2、处理：重症胰腺炎：
1）卧床，输液，心电监护，吸氧，病重通知，胆源性胰腺炎外科会诊；
血常规、生化、淀粉酶、APTT、PT、乳酸、血气分析、心肌酶学、肌钙蛋白
ECG；全腹部 CT；
2）禁食、胃肠减压
3）药物治疗：
洛赛克针、雷尼替丁及 654－2 针（肠麻痹禁用）、施他宁针
乌司他汀、补液、抗生素（舒普深、灭滴灵针、左氧氟沙星针）
丹参针、白蛋白针、强痛定针或杜冷丁针、阿托品针合用
4）内镜下括约肌切开取石术
5）外科手术：腹腔灌洗，规则性胰腺切除术
◆3、医嘱
内科护理常规
内护 I 级
急性胰腺炎专护
吸氧
HR、P、SPO2、心电监护
暂禁食
胃肠减压
记 24 小时出入量及每小时尿量
inj losec 40mg iv bid
inj 5%GNS 500ml
inj 10%Kcl 10ml
inj 654-2 10mg
inj Ranitidine 0.2
ivgtt qd
inj NS 50ml
施他宁针 3mg
iv 泵入 4ml/h(250ug/h)
inj NS 50ml
善宁针 0.3mg
iv-vp 5ml/h(50g/h)
inj NS 100ml
乌司他丁针 20 万
ivgtt q8d
inj NS 100 ml
舒普深针 2.0
ivgtt bid
灭滴灵针 100ml
ivgtt bid
来立信针 100ml ivgtt bid
20%白蛋白针 50 ivgtt bid
inj AA-CO 250ml
ivgtt qd
脂肪乳剂针 250ml ivgtt qd
inj 5% GS 500ml
丹参针 30ml
ivgtt qd
杜冷丁针 50mg im st and 阿托品针 0.5mg im st
◆4、知识要点：
◆CT 分级：
A 级 正常胰腺
B 级 胰腺局灶性或弥漫性增大
C 级 胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变
D 级 单个胰周积液，通常局限于肾前间隙
E 级 有 2 个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体
◆手术适应证：
◆液体复苏目标：
9 中心静脉压 8-12cmH2O；
9 平均动脉压65mmHg；
9 尿量0.5ml/kg/hr；
9 中心静脉或混合静脉氧饱和度70%；
9 补充胶体液要占总入量的 1/2 -1/3；
9 纠正水电解质、酸碱失衡。
若液体复苏后 CVP 达 8-12cmH2O，而 ScvO2 或 SvO2 仍未达到 0.70，需输注悬浮红细胞，使血细胞比容达到 0.30 以上，或输注多巴酚丁胺(最大剂量至 20µg•kg-1•min-1)以达到 复苏目标。
◆Ranson 指标
入院时 年龄>55 岁；2 血白细胞计数>16×109/L ；3 血糖>11mmol/L ；4 血清 LDH>350
/L ；5 血清 ALT>250/L。
入院 48h 内 血球比积下降>10% ；7BUN 上升>1.0mmol/L；8 血钙<2.0mmol/L；9PaO2<60mmHg ；
10 碱缺失>4mEq/L ；11 液体丢失>6L。
九、心律失常
阵发性室上速
◆治疗原则：
1、非药物治疗为首选，但转复律很低，压舌板刺激咽喉，按摩颈动脉窦，Valsalva 法；
2、对于有心功能障碍而无预激综合征者首选"西地兰"效佳；缺点是见效慢，历时久。
3、"ATP"适于年轻、血压低、无哮喘病史、无窦房结及传道系统病变、以前用异搏定等疗效差者，其转复律高，但要警惕复律后的长时间心脏停搏；
4、"异搏定"在传统经典的资料中往往列为首选，临床疗效亦佳，但对于年龄大、血压低、心肌病变重、心功能差、发病前正在服用受体阻滞剂者应慎用，尤在有逆传性房室折返性心动过速时禁用；
5、"心律平"对阵发性室上速有较高的转复率（80%以上），国内已将其列为急诊转复的一线用药；它属于Ⅰc 类抗心律失常用药，对房室结和旁道均有抑制作用，禁忌症（禁严重的心衰、慢阻肺，哮喘、病窦、心源性休克）；更为重要的是：当出现宽 QRS 波的快速心律失常时，难以鉴别为逆传的 PSVT、室速、或是预激综合症伴房颤，用之均有效，常能使频死的患者转危为安；
6 、有关 ATP 我们的用法是：ATP20mg+阿托品 0.5mg ，弹丸式快推，可减少心律转复后的长时间心脏静止。
7、对 R－r 间距短者维拉怕米效果理想，若 5MG 缓慢静推后仍未能终止，5MG 在 2 分钟内注射完，观察 30 分钟，缓解心理压力，每 15-20 分可重复应用 2 到 3 次，最多 20MG。可达龙（安碘酮）做为一线用药，老少皆宜，对心功能几无影响，尤其适合于老年病人，150MG 静推，150MG 加入液体中静滴。
◆医嘱：
压舌板刺激悬雍垂
Valsalva 法
颈动脉窦按摩(单侧)
食道或心房调搏
同步直流电复律
西地兰 0.4mg
inj NS 20ml
iv 15 分钟(2 小时后如无效再 0.2~0.4mg ，总量不超过 1.2mg)
inj NS 20ml
异搏定 5~10mg
iv（5 分钟）无效时 20 分钟可重复注射 1 次。
inj NS 20ml
腺苷 3mg
iv st 如无效 2 分钟后加倍重复 2 次。
inj NS 20ml
心律平 70mg
iv 5 分钟 无效时 20 分钟后重复注射，总量不超过 350mg。
inj NS 20ml
可达龙 150mg
iv (10min)
inj NS 20ml
ATP 5-10mg
iv st
室颤、无脉性室速
电除颤 单向 360J 或双向 200J
肾上腺素针 1mg iv st
胺碘酮针 150mg iv st
电除颤 单向 360J 或双向 200J
III 度房室传导阻滞
阿托品针 0.5mg iv st
inj NS 50ml
异丙肾上腺素针 1mg
iv vp 5ml/h 随心率调节
心脏临时起搏
抗心律失常
利多卡因针 100mg iv st
inj NS 50ml
利多卡因针 500mg
iv-vp 18ml/h(3mg/min,2-4mg/min 维持)
inj NS 20ml
可达龙针 300mg
iv st(10min)
inj NS 50ml
可达龙针 300mg
iv-vp 10ml/h(1mg/min 静脉滴注 6h，以后 0.5mg/min 维持，24h 总量不超过 2g)
快速性房颤
◆治疗原则：
控制心室率首选的药物是受体阻滞剂或钙拮抗剂。有心功能降低时，洋地黄制剂最为合适。胺碘酮对转复房颤效果好，胺碘酮口服或静脉给药，虽然也可降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，而且与华法令等药物有相互作用，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为 IIb。
⑴受体阻滞剂 是房颤时控制心室率的一线药物。受体阻滞剂可以很好的控制静息和活动时心室率。受体阻滞剂控制心室率要优于钙拮抗剂。受体阻滞剂尤其适用于高肾上腺素水平的患者。
⑵洋地黄类药物 除非患者有心力衰竭或体力活动很少。洋地黄类药物只适用于病人处于静息状态下的心室率控制，而不降低活动时的心室率。它对合并高肾上腺素水平患者的房颤室率的控制效果不佳。而且，即使静脉用洋地黄对大多数患者而言，至少 60 分钟才能发挥其治疗作用。
⑶钙拮抗剂 因有负性肌力作用，应用于心力衰竭患者一定要慎重。非二氢吡啶类钙拮抗剂是目前惟一证明有提高生活质量和运动耐量作用的药物。对支气管痉挛或阻塞性肺疾病患者而言，非二氢吡啶类钙拈抗剂控制心室率效果优于-受体阻滞剂。
⑷胺碘酮 可用于有或无器质性心脏病及心功能不全的患者，但是胺碘酮的一些不良反应使它成为二线药物。当严重疾病患者伴快速房颤且对常规药物治疗无效时，应用胺碘酮可能有效。但胺碘快可以引起致命性毒性，如肺纤维化，肝损害和致心律失常作用。
⑸心律平：只用于无器质性心脏病及心功能不全的患者。它与胺碘酮一样，既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。
◆房颤导管消融治疗的参考适应证宜为：年龄<75 岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径<50mm、反复发作，症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者。
◆ 药物控制心室率：
◆ 推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液 动力学，包括阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。
1)阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心室率。
2)洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者。
3)阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类药物有助于室率的控制，但应注意 剂量，避免心动过缓。
4)无房室旁路的失代偿性心力衰竭合并房颤患者可考虑静脉应用洋地黄类药物和胺碘酮。 其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率的控制。
5)失代偿性心力衰竭患者慎用阻滞剂。有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。不 推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和阻滞剂。哮喘、肺心病患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。
◆药物复律
房颤发作后 7 天内进行药物复律似乎最为有效。有很大比例的新近发生的房颤患者在 24～48 小时内自行转复。超过 7 天的房颤很少自行转复，药物转复的效果也较差。 普罗帕酮、胺碘酮可用于药物转复房颤。在院外单次口服较大剂量的普罗帕酮（600mg）也可用于转复，患者没有窦房结和房室结功能异常、束支传导阻滞、QT 间期延长、Brugada 综合征和器质性心脏病。在院外发生的不需紧急复律的房颤患者可应用胺碘酮。常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物。
◆医嘱：
转复窦律：
心律平针 70mg iv st
可达龙针 150mg iv st
控制心室率：
美托洛尔针 5mg iv st(隔 5 分钟重复,总剂量 10～15mg 控制后用口服,一日 2～3 次,每次
剂量不超过 50mg)。
合贝爽针 10mg iv st(3 分钟内缓慢注射，15 分钟后可重复)
Inj NS 20ml
西地兰针 0.4mg
iv st(15min)
九、心律失常
阵发性室上速
◆治疗原则：
1、非药物治疗为首选，但转复律很低，压舌板刺激咽喉，按摩颈动脉窦，Valsalva 法；
2、对于有心功能障碍而无预激综合征者首选"西地兰"效佳；缺点是见效慢，历时久。
3、"ATP"适于年轻、血压低、无哮喘病史、无窦房结及传道系统病变、以前用异搏定等疗效差者，其转复律高，但要警惕复律后的长时间心脏停搏；
4、"异搏定"在传统经典的资料中往往列为首选，临床疗效亦佳，但对于年龄大、血压低、心肌病变重、心功能差、发病前正在服用受体阻滞剂者应慎用，尤在有逆传性房室折返性心动过速时禁用；
5、"心律平"对阵发性室上速有较高的转复率（80%以上），国内已将其列为急诊转复的一线用药；它属于Ⅰc 类抗心律失常用药，对房室结和旁道均有抑制作用，禁忌症（禁严重的心衰、慢阻肺，哮喘、病窦、心源性休克）；更为重要的是：当出现宽 QRS 波的快速心律失常时，难以鉴别为逆传的 PSVT、室速、或是预激综合症伴房颤，用之均有效，常能使频死的患者转危为安；
6 、有关 ATP 我们的用法是：ATP20mg+阿托品 0.5mg ，弹丸式快推，可减少心律转复后的长时间心脏静止。
7、对 R－r 间距短者维拉怕米效果理想，若 5MG 缓慢静推后仍未能终止，5MG 在 2 分钟内注射完，观察 30 分钟，缓解心理压力，每 15-20 分可重复应用 2 到 3 次，最多 20MG。可达龙（安碘酮）做为一线用药，老少皆宜，对心功能几无影响，尤其适合于老年病人，150MG 静推，150MG 加入液体中静滴。
◆医嘱：
压舌板刺激悬雍垂
Valsalva 法
颈动脉窦按摩(单侧)
食道或心房调搏
同步直流电复律
西地兰 0.4mg
inj NS 20ml
iv 15 分钟(2 小时后如无效再 0.2~0.4mg ，总量不超过 1.2mg)
inj NS 20ml
异搏定 5~10mg
iv（5 分钟）无效时 20 分钟可重复注射 1 次。
inj NS 20ml
腺苷 3mg
iv st 如无效 2 分钟后加倍重复 2 次。
inj NS 20ml
心律平 70mg
iv 5 分钟 无效时 20 分钟后重复注射，总量不超过 350mg。
inj NS 20ml
可达龙 150mg
iv (10min)
inj NS 20ml
ATP 5-10mg
iv st
室颤、无脉性室速
电除颤 单向 360J 或双向 200J
肾上腺素针 1mg iv st
胺碘酮针 150mg iv st
电除颤 单向 360J 或双向 200J
III 度房室传导阻滞
阿托品针 0.5mg iv st
inj NS 50ml
异丙肾上腺素针 1mg
iv vp 5ml/h 随心率调节
心脏临时起搏
抗心律失常
利多卡因针 100mg iv st
inj NS 50ml
利多卡因针 500mg
iv-vp 18ml/h(3mg/min,2-4mg/min 维持)
inj NS 20ml
可达龙针 300mg
iv st(10min)
inj NS 50ml
可达龙针 300mg
iv-vp 10ml/h(1mg/min 静脉滴注 6h，以后 0.5mg/min 维持，24h 总量不超过 2g)
快速性房颤
◆治疗原则：
控制心室率首选的药物是受体阻滞剂或钙拮抗剂。有心功能降低时，洋地黄制剂最为合适。胺碘酮对转复房颤效果好，胺碘酮口服或静脉给药，虽然也可降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，而且与华法令等药物有相互作用，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为 IIb。
⑴受体阻滞剂 是房颤时控制心室率的一线药物。受体阻滞剂可以很好的控制静息和活动时心室率。受体阻滞剂控制心室率要优于钙拮抗剂。受体阻滞剂尤其适用于高肾上腺素水平的患者。
⑵洋地黄类药物 除非患者有心力衰竭或体力活动很少。洋地黄类药物只适用于病人处于静息状态下的心室率控制，而不降低活动时的心室率。它对合并高肾上腺素水平患者的房颤室率的控制效果不佳。而且，即使静脉用洋地黄对大多数患者而言，至少 60 分钟才能发挥其治疗作用。
⑶钙拮抗剂 因有负性肌力作用，应用于心力衰竭患者一定要慎重。非二氢吡啶类钙拮抗剂是目前惟一证明有提高生活质量和运动耐量作用的药物。对支气管痉挛或阻塞性肺疾病患者而言，非二氢吡啶类钙拈抗剂控制心室率效果优于-受体阻滞剂。
⑷胺碘酮 可用于有或无器质性心脏病及心功能不全的患者，但是胺碘酮的一些不良反应使它成为二线药物。当严重疾病患者伴快速房颤且对常规药物治疗无效时，应用胺碘酮可能有效。但胺碘快可以引起致命性毒性，如肺纤维化，肝损害和致心律失常作用。
⑸心律平：只用于无器质性心脏病及心功能不全的患者。它与胺碘酮一样，既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。
◆房颤导管消融治疗的参考适应证宜为：年龄<75 岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径<50mm、反复发作，症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者。
◆ 药物控制心室率：
◆ 推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液 动力学，包括阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。
1)阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心室率。
2)洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者。
3)阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类药物有助于室率的控制，但应注意 剂量，避免心动过缓。
4)无房室旁路的失代偿性心力衰竭合并房颤患者可考虑静脉应用洋地黄类药物和胺碘酮。 其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率的控制。
5)失代偿性心力衰竭患者慎用阻滞剂。有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。不 推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和阻滞剂。哮喘、肺心病患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。
◆药物复律
房颤发作后 7 天内进行药物复律似乎最为有效。有很大比例的新近发生的房颤患者在 24～48 小时内自行转复。超过 7 天的房颤很少自行转复，药物转复的效果也较差。 普罗帕酮、胺碘酮可用于药物转复房颤。在院外单次口服较大剂量的普罗帕酮（600mg）也可用于转复，患者没有窦房结和房室结功能异常、束支传导阻滞、QT 间期延长、Brugada 综合征和器质性心脏病。在院外发生的不需紧急复律的房颤患者可应用胺碘酮。常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物。
◆医嘱：
转复窦律：
心律平针 70mg iv st
可达龙针 150mg iv st
控制心室率：
美托洛尔针 5mg iv st(隔 5 分钟重复,总剂量 10～15mg 控制后用口服,一日 2～3 次,每次
剂量不超过 50mg)。
合贝爽针 10mg iv st(3 分钟内缓慢注射，15 分钟后可重复)
Inj NS 20ml
西地兰针 0.4mg
iv st(15min)
十、急性冠脉综合征
◆1、病史：
既往史：高血压、糖尿病、肝炎、肺结核、食物药物过敏史。
风心、冠心病、先心、慢支、肺气肿，
症状：胸痛（诱因、部位、范围、程度、持续时间、时间、放射痛）、心悸、胸闷、呼吸费力
放射痛（上肢、肩背部）
剑突下、上腹部疼痛、恶心、呕吐
畏寒、发热、咳嗽、咳痰、咯血
体征：血压（两侧），脉搏，呼吸，口唇面色发绀，气管居中，颈静脉充盈，呼吸音、 干湿罗音、心率、律，早搏，杂音。腹部压痛，肌卫，反跳痛。
◆2、处理流程：
1)、卧床，心电监护，吸氧，建立静脉通道（丹参针 30ml)
2)、急诊：ECG、血常规、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、D－二聚体、PT、APTT
3)、八项处理：
1、卧床，半卧，坐椅；
2、吸氧；
3、肌注吗啡或杜冷丁；
4、肌注安定；
5、舌下含服硝酸甘油片 0.5mg；
6、口服阿斯匹林；
7、心电监护；
8、开通一路静脉通路；
4)、心内科会诊：抗凝、抗血小板或溶栓、PTCA、CABG 等。
◆3、鉴别诊断：
A、致死性疾病：肺栓塞、夹层动脉瘤、急性心包填塞、张力性气胸。
B、胸膜炎、心包炎、肺炎、返流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、急性白血病
◆4、医嘱：
inj NS 500ml
丹参针 20ml
ivgtt qd
inj NS 50ml
inj RI 24U
iv-vp 3-4ml/h
inj NS 50ml
多巴胺针 200mg
iv-vp 3ml/h 随压调节
欣维宁针 50ml
iv vp 24ml/h 1/2h
欣维宁针 50ml
iv vp 6ml/h 48h
爱通立针 15mg iv st
inj NS 100ml
爱通立针 50mg
ivgtt st(30min)
inj NS 250 ml
爱通立针 35mg
ivgtt st(60min)
克赛针 0.4ml H q12h
拜阿斯匹林 0.3 qd
波立维片 75mg qd
立普妥 20mg qN(首剂 300mg)
洛汀新 10mg qd
络活喜 5mg qd
华迪液 10ml tid
金奥康 20mg qd
◆5、知识要点：
◆溶栓治疗的适应症
①AMI 持续疼痛>30 分钟
②心电图：ST 段相邻两导联抬高0.1mv；新出现左束支阻滞
③症状出现时间：最好<6 小时，次之 6－12 小时。12 小时依情况定
另外，对以下病人仍未的到充分的溶栓治疗：1．>75 岁者;2．<12h 者;3．束支阻滞者(诊断 AMI 有疑问);4．高血压或短暂心肺复苏者;目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。
◆溶栓治疗绝对禁忌症
活动性出血;怀疑夹层 A 瘤;最近有头部外伤或颅内肿瘤;出血性脑卒中史（原定小于半年）;<2 周大手术或创伤;凝血功能障碍。
溶栓治疗相对禁忌症
高血压 180/110mmHg＃;活动性消化性溃疡;脑血管意外史;正用抗凝治疗;延长 CPR;DM出血性视网膜病;怀孕; 心原性休克;
◆溶栓再通临床标准
①ST 段 2 小时内或其间每半小时下降 50％;②胸痛 2 小时缓解 70％以上;③2 小时内出现再灌注心律失常伴低血压。④酶峰提前：CK－MB<14 小时；CK<16 小时
◆溶栓抗凝药物
欣维宁：100ml：盐酸替罗非班 5mg 与氯化钠 0.9g。
不稳定型心绞痛或非 Q 波心肌梗塞盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始 30 分钟滴注速率为 0.4g/kg/min，起始输注量完成后，继续以 0.1g/kg/min 的速率维 持滴注。本品与肝素联用滴注一般至少持续 48 小时，并可达 108 小时。
爱通立(rt-pA)：
适应症 用于急性心肌梗塞的溶栓治疗 ：对于发病后 6 小时内给予治疗的患者，应采 取 90 分钟加速给药法 ；对于发病后 6-12 小时内给予治疗的患者，应采取 3 小时给药法。
用法用量 应在症状发生后尽快给药。心肌梗死 对于发病后 6 小时内给予治疗的患者， 应采取 90 分钟加速给药法 ：15 mg 静脉推注，其后 30 分钟内静脉滴注 50 mg，剩余 35 mg在 60 分钟内静脉滴注，最大剂量达 100 mg。
十一、咯血
◆主诉：咯血 6 小时
◆现病史：咯血：次数，量，颜色
伴随症状：畏寒、发热、咳嗽、咳痰、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、体重减轻
◆查体：T，神志清，精神软，浅表淋巴结未及肿大，咽红，扁桃体未见化脓肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率约 70 次/次，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及。
◆鉴别诊断：
1、肺部感染；咳嗽，咳痰，两肺听诊。血常规、胸片、胸部 CT
2、肺结核：低热、盗汗、消瘦、纳差、咳嗽、咳痰，痰找结核杆菌，OT 试验，胸部 CT
3、肺脓肿：高热、寒战、咳嗽、咳脓痰，血常规，胸部 CT，痰培养
4、支气管扩张：反复咯血、咳脓痰，胸部 CT
5、肺癌：体重减轻、刺激性干咳、发热、咳痰，痰找病理细胞，胸部 CT，纤支镜检
◆急诊处理：
留观－－咯新红色血、量多、次数多
1、吸氧、心电监护、侧卧位；
2、头孢曲松针及拜复乐片抗感染、化痰；
3、止血：
立止血 1ku iv st 1ku im st
止血敏 3.0+VitC 2.0 ivgtt st
垂体后叶素 12u iv vp 4ml/h
立其丁 20mg iv vp 5ml/h
云南白药 2# tid
安络血片 1# tid
普鲁卡因针 0.5 ivgtt qd
4、查病因：
胸部 CT
纤支镜检查
痰找结核杆菌
找痰肿瘤细胞
◆医嘱：
内科护理常规
内护 II 级
咯血专护
暂禁食
inj 5%GS500ml
inj PAMBA 0.6
止血敏针 2.0
inj Ranitidine 0.15
ivgtt qd
inj 5%GS 500ml
inj RI 8U
inj Vitc 2.0
inj VitB6 0.2
inj 10%Kcl 10ml
ivgtt qd
立止血 1ku im st
inj NS50ml
垂体后叶素针 12U
硝酸甘油针 10mg
iv-vp 2-6ml/h(12-36U/h)
inj NS50ml
垂体后叶素针 24U
iv-vp 2-6ml/h(12-36U/h)
inj NS50ml
立其丁针 20mg
iv-vp 2-6ml/h(12-36U/h)
inj 5%GS500ml
普鲁卡因针 0.5
ivgtt bid
inj 5%GS500ml
酚妥拉明 10mg
ivgtt qd(滴速 15-30 滴/分，静滴维持)
云南白药片 2＃tid
◆临时医嘱
氯丙嗪针 25mg im st
非那根针 25mg im st
inj NS 20ml
垂体后叶素 6u
iv(缓慢）
甲强龙针 40mg iv st
◆治疗原则：
一 . 保持呼吸道通畅
三. 止血：药物止血(垂体后叶素和立其丁针)、支气管镜止血
窥视出血部位及出血量，然后用去甲肾上腺素 2~4mg 加 4C 生理盐水 20ml 注入出血部 位。放入 Forgarty 气囊导管压迫出血部位
四. 支气管动脉栓塞术：
由股动脉插管，行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动 脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属栓子等栓塞动脉。
五.肺叶切除:
对于经上述处理，效果不佳，还可考虑手术行肺叶切除。
十二、心肺复苏
◆典型病例
◆主诉：突发神志不清 1 小时
◆现病史：患者 1 小时前玩麻将时突发神志不清，无口吐白沫，无四肢抽搐，无大小便失
禁，无牙关紧闭，无呕吐，口唇发绀，家人发现后急送我院。
◆查体：血压测不到，颈动脉未及搏动，无自主呼吸；口唇、面色发绀，昏迷，双侧瞳孔
散大，约 0.5CM,对光反射消失；两肺未闻及呼吸音，未闻及心音；
◆既往史：高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、风心、先心、慢支。
◆诊断：心跳呼吸骤停原因待查：
心源性？
脑源性？
◆处理：1、心肺复苏：胸外按压，面罩球囊辅助通气；气管插管 球囊辅助通气；
2、建立静脉通路；
inj NS 500ml ivgtt st
3、肾上腺素针 1mg iv st
4、inj 5%NaHCO3 250ml ivgtt st
5、阿托品针 1mg iv st
6、垂体后叶素针 24U iv st
氨茶碱针 0.25 iv st
7、电除颤 360J
inj NS 20ml
可达龙针 300mg
st
电除颤 360J
inj NS 20ml
可达龙针 300mg
st
inj NS 50ml
可达龙针 300mg
iv vp 10ml/h
8、血常规、生化、淀粉酶、乳酸、BNP、PT、APTT
心肌酶学 肌钙蛋白
ECG
◆死亡记录：患者经持续胸外按压、气管插管，球囊辅助通气及应用肾上腺素针、阿托品针及垂体后叶素、氨茶碱针和可达龙针及电除颤等治疗后，仍无自主呼吸，无脉搏，心电 图仍呈一直线，抢救无效于 2008、8、11、20、30 宣布死亡。
◆死亡证明单
