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女，86岁，“反复咳痰喘20余年，昏迷１小时”
既往史：“老年性心脏病、二尖瓣关闭不全、房颤”病史。
PE：T36.1℃ P86次/分 R20次/分 BP105/60mmHg。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。面色潮红，颈静脉怒张，桶状胸，双肺可闻及湿罗音，无哮鸣音。心率112次/分，房颤律，二尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，肝脾未及，无压痛，双下肢轻度浮肿。四肢肌力检查不能配合，肌张力正常，病理征阴性。
急诊查头颅ＣＴ未见异常；胸部ＣＴ提示双肺感染、双侧少量胸腔积液。心电图：快速型房颤，ST-T改变。
讨论内容：
１、昏迷病因
２、进一步检查项目
３、诊疗计划
个人愚见。请指教！
诊断：1.昏迷查因：呼吸衰竭？
肺性脑病？
脑血管意外？
2.慢性支气管炎并感染 肺气肿 呼吸衰竭
3.瓣膜退行性心脏病 二尖瓣关闭不全 快速型心房颤动
检查项目：必要时复查头颅CT，急查动脉血气分析、血常规、血生化、bnp等
计划：1.观察病情变化，积极抗感染、护心治疗、计24小时尿量，限制输液量。
2.如脑梗塞，按脑梗塞治疗；
如呼吸衰竭，行无创呼吸。
颈静脉怒张，桶状胸，双肺可闻及湿罗音，无哮鸣音，双下肢轻度浮肿，是右心功能不全表现，心房纤颤不排除为心功能不全所致。需要查BNP了解心衰情况。又有20年咳喘史，需要查血气分析了解有无呼吸衰竭。昏迷需要排除肺性脑病、低糖血症、脑血管意外等，需查脑CT。另外血常规、血生化、尿分析等亦须检查。治疗，先利尿、西地兰控制心室率，带上述检查结果行呼吸机等治疗。
１、昏迷病因 ：2型呼吸衰竭伴肺性脑病 心力衰竭 肺栓塞？脑梗塞？
２、进一步检查项目 急诊血气分析、电解质检查肺动脉CTA、头颅MRI床边急诊心脏及胸部B超检查
３、诊疗计划 抗感染、吸氧对症 关键是诊断
这种病人先看有没有紫绀，血气是必须先急查的。最起码用监护仪监测一下血氧就能初步判定是不是肺性脑病了。在病房的时候，有个社区医生将一个肺性脑病的患者当脑血管病的收入病房，一看嘴唇都是紫的。
