1、患者中年男性患者。

2、起病急骤，患者家属代诉患者1周前无明显诱因出现乏力、呼吸困难伴恶心、呕吐数次。在我院急诊科行CT示：双肺弥漫性延肺纹理分布的斑片状高密度影，部分溶合成大片状，边缘模糊，其内见实变及充气支气管征，考虑双肺感染。

3、T:36.0 ℃ P:108 次/分 R（机械呼吸）:12 次/分 （自主）：18次/分 BP:159/48mmHg，急性病容，神志模糊，精神极差，呼唤睁眼，查体不能合作，面色发绀，眼睑无水肿，球结膜水肿明显，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，左/右 2.0 mm，口唇发绀明显，双肺呼吸音弱，未闻及干、湿性啰音，心率:108次/分 ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肠鸣音弱，1-2 次/分。四肢肌力V级，肌张力正常。双下肢无浮肿。生理反射存，病理反射未引出。

4、2016.4.12我院CT：1、左侧额叶小条片状密度减低灶，边缘模糊，腔隙性脑梗塞灶？建议隔期复查。 2、所扫层面示双侧筛窦粘膜略增厚。 3、双肺弥漫性延肺纹理分布的斑片状高密度影，部分溶合成大片状，边缘模糊，其内见实变及充气支气管征，考虑双肺感染，建议结合临床。 4、双侧胸膜腔少量积液。 5、纵隔内多发小淋巴结。 6、主动脉壁少许钙斑形成。

患者既往患有“糖尿病”病史7年，平日规律服用“二甲双胍、格列齐特”控制血糖，具体控制情况不详。否认“高血压”，否认手术、外伤史，否认“伤寒、结核”病史。

上级医院入院后持续予无创辅助通气，痰培养有1次培养出肺炎克雷伯杆菌，抗生素使用万古霉素，亚胺培南西司他丁钠，伏立康唑。肺实变进一步加重，SPO2维持在60-70%之间，血气分析：PO2 48-60% PCO2 45-60%。2016.4.19入我院重症医学科继续治疗，入院血气分析PO2 65% PCO2 48%，予气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，持续镇静，纯氧下维持SPO2在93-98%之间，目前血气分析PO2 110% PCO2 55%。气管插管内痰少，黄白色，稍浓稠，行纤维支气管镜检查见肺野干净无痰，粘膜充血，轻度水肿，无特殊分泌物，目前血液检查，WBC 20*10^9/L NE 86.45% ALB 21.00 g/L PCT 84.25 ng/ml。梅毒螺旋体抗体（+）TRUST（-）纤维蛋白原降解产物 27.5 ug/ml AF-IIIA 202.50%。目前使用亚胺培南西司他丁钠，依替米星，左氧氟沙星抗感染治疗，生命体征平稳。我院痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌 G-杆菌。

患者不明原因出现急性大范围肺实变，经积极治疗病情未见明显好转，大家讨论一下什么原因导致的急性肺部改变，什么原因的肺部改变会导致无分泌物性改变。谢谢！

下面是CT。

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患者基础糖尿病，感染不易控制，根据病史及相关检查结果，重症肺炎诊断明确，住院期间痰培养结果首先肺炎克雷伯，用万古霉素，亚胺培南西司他丁钠，伏立康唑联合抗感染治疗效果不佳，入RICU后痰培养1次嗜麦芽窄食单胞菌，目前抗感染方案：亚胺培南西司他丁钠+依替米星+左氧氟沙星，根据最新痰培养结果，目前抗感染治疗方案欠佳，嗜麦芽窄食单胞菌对泰能天然耐药，且仅对三种抗菌药物:头孢他啶，米诺环素，复方磺胺敏感。患者入院后经强力抗感染，肺部感染未见明显改善，考虑致病菌未覆盖可能性大，建议：更换抗感染治疗方案；多次复查痰培养；注意营养支持、全身重要器官支持、增强免疫力及维持内环境稳定。

对了，注意患者是否合并有误吸的可能，我是小医生，观点仅供参考

需除外心源性肺水肿，血流动力学监测情况如何？

去省城3甲医院治疗，肺科。可能是间质性肺炎。要用激素治疗。

嗜麦芽窄食单胞菌已经很少见了,在不看药敏结果的情况下，该菌对泰能耐药的，没有必要再使用泰能,用头孢哌酮舒巴坦或者替卡西林钠克拉维酸钾,当然，以药敏结果为准,可能就是个肺炎克雷伯杆菌引起的重症肺炎，后面的嗜麦芽窄食单胞菌可能是用广谱抗生素后继发的致病菌。本身糖尿病以及低蛋白血症这种免疫力低下的病人容易感染那种细菌,至于分泌物少，那个我想不必过于纠结，细菌感染导致的重症肺炎不一定全部都是有多痰的症状的。其病情加重，不一定是痰液增多、支气管平滑肌痉挛等因素导致的肺通气功能障碍的问题，更主要的可能是肺泡炎症导致的肺换气功能的障碍，加上通气血流比例失调等因素。注意军团,军团菌肺炎,补充就是这些了.

痰培养结果仅供参考，患者起病较急，病程短，肺部阴影进展快，出现ARDS。患者既往患有“糖尿病”病史7年，平日规律服用“二甲双胍、格列齐特”控制血糖，具体控制情况不详，就诊前1周即出现恶心、呕吐、乏力、呼吸困难，应考虑高血糖急症如酮症酸中毒，继发重症肺炎。

病历提供资料有限——如就诊时血糖水平，无法充分了解病情。

谢谢

请排除嗜铬细胞瘤导致的肺水肿！

肺实变进展迅速，万古霉素，亚胺培南西司他丁钠，伏立康唑治疗无效，细菌感染可能性不大，除特别菌类；

病程短，进展迅速，考虑病毒感染合并ARDS，继发肺部感染。

建议：1.抗炎治疗：亚胺培南西司他丁钠+莫西沙星+复方新诺明，根据药敏调整，查pct

      2.丙种球蛋白0.3g/kg*5天，甲泼尼松龙冲击治疗，血糖监护

      3.白蛋白治疗

患者既往糖尿病，如抗感染治疗无效，还需警惕肺结核。有时影像不典型。

这大概就是传说中的白肺吧！重症肺感染，不知道血氧如何，看来真是挺重啊！估计很难脱机了。