国内首例开放式胎儿宫内手术顺利完成
作者：royrufei QQ253613348
医院：佛山市妇幼保健院
我院顺利完成国内首例开放式胎儿宫内手术
首先说一下什么是胎儿宫内手术？从字面意思来看，就是胎儿还在子宫内的时候对其进行手术治疗，然后继续在子宫内生长发育，直至分娩。目前国内有的医院已经开展胎儿镜手术，但是开放式手术（即切开子宫对胎儿进行直视下手术）在国内还无先例，在佛山市妇幼保健院产科/外科/麻醉科/新生儿科/B超等多科通力协作下，最终顺利完成了国内首例开放式胎儿宫内手术。下面是该手术的大概过程，对于过程中存在的缺点和不足，希望大家能够提出宝贵的意见和建议，使胎儿宫内手术的技术能够进一步得到完善。
1、病史:
1）育龄妇女，初产妇，因停经28周，B超提示胎儿胸腔占位病变1+月。于2011-05-09 08:22入院。
2）末次月经2010.10.23，停经15周起在本院定期产检，孕期完善相关血液检查提示HBSAg(+)，余未发现明显异常。孕期宫高、腹围、体重随孕周正常增长。
3）孕21+周B超检查提示胎儿左侧胸腔稍强回声，考虑隔离肺、肺囊腺瘤未除，行羊水染色体检查发现明显异常。5月5日复查B超提示胎儿胸腔占位病变较前稍增大，心脏右移，收入院待产。
4）现停经28周，无下腹阵痛，无阴道流血流水，胎动如常。
5）孕妇近2天出现鼻塞、流涕，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸（2011-05-07），至手术当日（2011-05-15）上感症状已经明显好转。
6）G2P0，人工流产1次。
2、专科情况：
腹围88Cm，宫高27Cm，胎方位RST，未扪及宫缩。胎心音150次/分，律齐。骨盆外测量:髂前上棘间径25Cm，髂嵴间径27Cm，骶耻外径18.5Cm，坐骨结节间径8.5Cm。
3、辅助检查:
2011-4-8B超：胎儿右移心，心内结构未见明显异常；5-5B超示：单活胎臀位相当28周，羊水量未见异常，胎盘成熟度0+度，左侧胸腔类三角形稍强回声包块，大小约3.2×2.8×3.1cm，内部回声欠均，可见数个细小囊性暗区，致心脏右移。术前B超确诊为“胎儿先天性左侧肺囊腺瘤样畸形II型”。
血常规、生化等未见明显异常，血型“A”Rh（-）。
4、诊断：
1.G2P0孕28周RST单活胎待产
2.胎儿左侧胸腔占位查因：胎儿先天性左侧肺囊腺瘤样畸形II型
3.妊娠合并上呼吸道感染
4.乙肝病毒携带者
最终确定手术方式为：开放式胎儿宫内手术-剖宫直视下胎儿肺囊腺瘤切除术；麻醉方式：气管插管全身麻醉+连续硬膜外麻醉。
下面是具体的过程：
这是手术记录：
孕妇取仰卧位，术前超声定位，胎儿为臀位，左侧胸部位于子宫前侧，内可见左侧肺部囊性肿瘤。孕妇腹部切口取右侧经腹直肌切口，因胎盘位于子宫前壁。子宫切口取子宫右下侧斜切口，长约10cm。
钳夹提起子宫壁，切开一小口，组织钳全层夹持子宫壁，见清亮羊水流出，直视下避开胎盘延长子宫切口，用组织钳和子宫钳夹持子宫壁切口，防止出血，放入羊水注入管，持续注入林格氏液补充羊水。切口下显露出胎儿左侧大腿、左侧腹部和左侧前臂，将胎儿左侧前臂托出切口，胎儿手部安置经皮血氧监护探头，显示胎儿血氧70％，超声经孕妇腹部监护胎心，胎心145次/分。用手进入宫腔将胎儿体位向前及向右下转动，胎儿左侧腋部暴露出切口。
胎儿左侧腋部下方2cm皮肤缝合2针牵引线悬吊，横行切开皮肤，切口约6cm，电刀切开皮下、肌层，于第6肋间切开肋肌进入胸腔。见左侧膈肌上方，后部肺叶囊性肿胀，颜色呈苍白色水囊样改变，上肺叶颜色暗红。
用棉签将肿物逐步推出切口，肿物与周围肺组织粘连用电刀逐步切开，分离至肿物蒂部，钳夹后切断，蒂部5/0吸收线结扎，肺部创面5/0吸收线8字缝合。吸净胸腔渗液，检查无出血。3/0吸收线并拢缝合6、7肋骨，打结前置管吸尽胸腔渗液，注入欣可灵1.5ml。检查无出血，5/0吸收线连续全层缝合皮肤皮下及肌层，检查切口无渗血。
清点敷料器械无误，检查监测胎心145次/分，经皮血氧饱和度70％，胎儿肤色红润、温暖。取下左侧肢体监护探头，将左侧肢体放回宫腔。外科胎儿手术完毕，术程顺利，术中胎心及血氧饱和度平稳无波动，术中出血约4ml。术后标本送病理检查。产科继续行子宫缝合，大网膜覆盖子宫切口及关腹。术后监测胎心148次/分，超声羊水监测最大厚度约5.38cm，胎儿心脏向左侧部分复位。
开始上传图片了：
术前相关科室进行讨论，确定具体手术细节。
术前准备好麻醉深度监测
气管插管+椎管内穿刺
气管插管后，3%异氟醚吸入，尽快达到深麻醉状态。同时术中加用安宝抑制宫缩，使子宫处于完全松弛状态。
开始手术时生命体征及麻醉深度。
麻醉科刘吉平主任
置管准备术中放入人工代羊水
将胎儿手臂拉出子宫外，连接脉搏氧饱和度
术中胎儿生命体征，SPO2约60-80%，心率135-155之间。
术中母体麻醉深度，生命体征，由于处于深麻醉状态，术中需用血管活性药物控制，具体不做详细介绍。
手术结束
术毕B超确定胎心音在正常范围。
整个手术终于发完了，到现在为止，手术已经结束两天了，目前胎儿心率一直维持在正常范围，母体不知是由于术前上感症状未控制完善，还是其他问题，有发烧到38度，其他方面暂时未见明显异常。
我们衷心的希望母亲与胎儿能够顺利度过这一难关！！
今天，美国费城儿童医院胎儿医学部主任应邀来佛山，进行围产医学学术交流，我院顺便邀请一行来我院对此病人进行病例讨论，对手术及其术后康复进行指导，据介绍，美国费城儿童医院至今已经完成了280余例的胎儿宫内手术，具有非常丰富的经验。
网友提问：
太阳心灵使者：算是开了眼界，多科室合作手术开展开放宫内胎手术，填补了国内的空白。新颖，创新顶一个
同时有几个问题：
1、选病例是否合适：孕妇是乙肝携带者，如果孕前、中及分娩病情控制好的话，可能胎儿不会出现乙肝；但是术后就完全可能得乙肝，而且为先天性，以后治疗都困难。从优生优育讲是否值得。如果排除了乙肝，倒是优生优育的例子。
2、麻醉的管理是比较困难，特别是药物对胎儿的影响及控制，得从远期考虑。能否写麻醉用药及管理。是否是以硬外为主，以大量的吸入控制患者的应激和不适。
3、孕妇及胎儿都有了创伤，是否会早产，有无好的经验和措施。也可能会为我们以后的孕妇非产手术提供宝贵的经验。
作者答疑：
1.因为孕妇及其丈夫都非常希望保住这个孩子，而且术前产科医生已经与其进行了详细的沟通，他们是经过深思熟虑之后才决定要做这个手术的。当然如果不是乙肝病毒携带者就最好了。
2.术中麻醉的管理方面是比较困难的，麻醉处于深麻醉状态，麻醉深度维持在F0-F1，再加上术中使用安保抑制宫缩，都会导致母体循环系统的干扰比较大，我们术中主要采取高浓度异氟醚吸入麻醉，辅助硬膜外给药，而且术后镇痛采用硬膜外给药，要做到镇痛完善，不能产生疼痛而诱发宫缩。对于麻醉药对胎儿的影响，也是权衡利弊之后才选择气管插管全麻的，首先据国外文献介绍，这类手术最好要在孕30周以前做效果最好，切除肿瘤后，肺才能进一步发育，如果任其长到足月再做的话，胎儿有可能成活不了。
3.目前我们医院也在摸索阶段，尚无经验可谈。
网友提问：
推测该例麻醉手术可能涉及的问题：
1.母体保胎，不引起宫缩。硝甘、吸入麻醉药、beta2受体激动剂等。
2.母体麻醉及手术，最好术后不要拮抗残余肌松。
3.胎儿麻醉及肌松：吸入麻醉、静脉麻醉药胎儿/母体的比例多达70%左右，多数比较易于透过胎盘。肌松药本例不一定要使用，如果需要，可以经脐静脉注入单次剂量，无论是维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵均有安全使用的报告，顺式阿曲库铵体外研究发现能诱发脐带血管内皮细胞凋亡，或许不好。瑞芬太尼也易于透过胎盘，胎儿代谢能力强。
4.使用乳酸林格氏液替代羊水，一定是加温至37度的，否则易于诱发宫缩。羊水一定要冲洗干净，羊水内有血可能刺激胎儿及诱发宫缩。
作者答疑：
1.术中吸入高浓度异氟醚，同时用安宝抑制宫缩，子宫完全处于松弛状态。
2.手术结束后，待自主呼吸完全恢复后才进行气管拔管，而且术后在手术室观察24小时。
3.胎儿的麻醉主要是由胎盘循环到达胎儿，经过我们医院的多例胎儿宫外手术观察，高浓度异氟醚完全可以达到胎儿镇痛效果。
4.楼主猜的一点都没有错。我们是使用乳酸林格代替羊水，而且是加热至37-38度的。
