结直肠癌2-5楼

食管癌6-10楼

胃癌11-15楼

浙江大学附属第二医院 张苏展

结直肠癌（CRC）筛查通过发现前期病变和早期癌，能提高早诊率和CRC患者生存率，有效降低发病率，最终使CRC死亡率明显下降。CRC筛查的效果与多种因素相关，筛查技术方案是最关键的因素之一。

70年代末，我国就已经开始了大规模人群CRC筛查研究。经过近30年的努力，我们摸索出一套适合于我国国情的CRC筛查技术方案。80年代末，运用该技术在浙江嘉善开展人群筛查试验，使筛查区结肠癌和直肠癌死亡率较对照区分别下降了7.7%和31.7%。90年代中期，该技术方案进一步优化为“CRC数量化高危因素序贯筛查方案”。

CRC高发现场防治实践

1973~2005年:30余载实践积累

早在1973年第一次全国死因调查后，我国便开始了在CRC高发地区（包括浙江嘉善和海宁等）进行人群防治的试验。

在当地卫生行政部门和以浙江医科大学郑树教授为首的科研人员的努力下，30余年来嘉善和海宁地区一直坚持开展CRC防治工作（图1），并已成为我国CRC人群防治开始时间最早、持续时间最长和防治效果最好的高发现场。

嘉善和海宁两地CRC发病率和死亡率在筛查后的3~5年内均明显下降。卫生部在1973~1975年、1990~1992年以及2004~2005年分别进行了3次全国范围内的回顾性死因调查，结果发现，在其他地区CRC标化死亡率持续上升的背景下，在曾经开展过60 cm肠镜筛查的嘉善县，CRC标化死亡率从70年代的26.3例/10万人，持续下降至新世纪的8.32例/

10万人，可见CRC高发现场防治效果显著。

除了嘉善和海宁，其他地区开展的CRC筛查试验也为我国CRC筛查的实施和推广积累着经验，做着有益的探索。

2006年至今：CRC筛查曙光初现

2006年，国家卫生部和中国癌症基金会开展的CRC早诊早治项目开始实施，在卫生部的计划安排下，每年由财政部门拨款给项目实施单位，在各自的筛查区开展CRC早诊早治筛查工作。

该项目包含着学术研究和成果推广的双重目标，通过项目的实施，既要探索出一套适合于我国不同地区实际情况的CRC人群筛查工作方法，又要回答不同发病地区的CRC筛查方案是否符合成本效益原则。

2006年，浙江嘉善县和海宁市被授予卫生部CRC早诊早治示范基地；2007年，CRC早诊早治项目正式在两地实施。

该项目的筛查目标为40~74岁人群，筛查技术采用了郑树教授等提出的数量化危险因素问卷评估序贯筛查方案。该方案是在嘉善和海宁高发现场长期CRC防治经验积累和大量调查研究基础上总结而成的，包括初筛和诊断性复筛两部分（图2）。

截至2011年6月，CRC早诊早治项目筛查已扩展到全国12个省区共14个项目点，已实际完成近40万目标人群筛查，初筛人数393846例，镜检人数29739例。

中国CRC筛查技术方案的特色

美国是目前CRC筛查最成功的国家。但是，由于CRC筛查覆盖面广、受众人群复杂、筛查效果受组织实施方法影响大，不同国家需要根据各自国情来制定筛查方案。只要能使筛查方案在实施地区有效运作，并发挥最大效能便是一个好方案。

与美国的技术方案相比，我国的技术方案有自己的特色，主要表现为以下3方面。

基于高危人群的筛查

CRC筛查从总体技术布局上可分为两类：一类是“直接筛查法”，即直接对所有筛查对象诊断性筛查，一般采用结肠镜或乙状结肠镜；第二类是“二步筛查法”，即先初筛确定高危人群，然后再对高危人群行诊断性筛查。

直接筛查法 直接用结肠镜筛查检出率相对低，费用高昂，但其敏感性高，较少漏诊，多用在发达国家。

二步筛查法 仅对高危人群检查结肠镜，筛查命中率（阳性预测值）会明显提高，可以减少结肠镜检查费用。

二步筛查法中高危人群初筛的方法非常关键，其方法的敏感性和阳性预测值直接影响诊断性筛查的效率。目前常用的高危人群筛检方法有化学法便潜血检测、免疫法便潜血检测、病史症状高危因素问卷等，这些初筛方法的敏感性在30%~60%。

美国癌症学会的技术方案中对直接筛查法和二步筛查法均作了推荐。而我国人口众多，筛查目标人数巨大，适合采用二步筛查法。我国的技术方案主要采用了问卷高危因素调查和免疫法大便潜血作为初筛，结肠镜作为诊断性筛查的二步筛查方法。

覆盖年龄范围更广

美国把CRC一般风险人群的筛查起始年龄定在50岁，有腺瘤病史、家族史、炎性肠病史者适当提前，对于有明显遗传倾向的CRC，其筛查起始年龄则需提前到20岁（遗传性非息肉病性结直肠癌），甚至10岁（家族性腺瘤性息肉病）。美国癌症学会的CRC筛查方案并未提出明确的筛查终止年龄。一般认为85岁以上无需再参加筛查，因为获益非常有限。75~84岁是否应参加筛查可根据受筛者的实际情况而定，如身体状况较好的，可参加筛查，但其获益也比较有限。

我国把筛查目标人群年龄定在40~74岁，主要是从成本效益最大化的角度来考虑的。

问卷调查确定风险

问卷调查是指采用“提问-回答”形式调查受筛者是否存在结直肠癌危险因素的方法。问卷调查法具有操作简便和成本低的特点。目前，我国和日本都在CRC筛查中采用了问卷调查法。

美国癌症学会的CRC筛查指南虽然并未采用问卷调查法，但是，指南将CRC筛查目标人群分为一般人群、风险增高人群和高危人群。

在我国的问卷调查表中，包含了美国癌症学会CRC筛查指南中“风险增高人群”及“高危人群”判定标准的大部分内容。问卷调查实际上是对不同CRC风险人群的划分。问卷调查在我国CRC筛查中的采用，补充了当前基层卫生服务个人病史档案的不足，筛选出了CRC高危人群，同时面对面的提问解答对受筛群众起到了一定的健康教育作用。

在嘉善和海宁的实践中，“CRC数量化高危因素序贯筛查方案”对进展期腺瘤及以上病变检出率（约5%）、筛查顺应率（大便潜血80%，肠镜75%）、早诊率（约92%）、治疗率（100%）、早期发现成本系数（0.48）均较为满意。

但这一技术方案还有很大的改进空间，例如，目前经过高危人群筛选后进行的结肠镜检查的受试者中仍有80%未发现任何有意义的病变，因此进一步改良高危人群的筛选方法是研究的方向。

首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

结直肠癌

规范性术前分期

美国NCCN指南推荐，直肠癌治疗须常规开展术前分期，主要了解肿瘤T分期、N 分期和环切缘情况。

研究显示，在进行T 分期和N 分期时，EUS和磁共振成像（MRI）的灵敏度和特异性相似。

MRI 对环切缘情况的评估价值较大，CT不能作为T分期和N分期的可靠指标。

直肠MRI 对距肛缘12 cm以下的直肠癌术前分期具有整体优势，应作为首选方法。

然而，国内在直肠癌术前分期方面的工作还做得远远不够，应重点加强。

内分泌治疗——大肠癌治疗新路径

研究表明，在不同类型的大肠癌中含有内分泌型癌细胞，与其他癌细胞在组织起源上一致。目前研究较多的激素有胃泌素、生长抑素、组胺、雌激素等。生长抑素通过抑制细胞因子或激素的合成与分泌，使肿瘤细胞DNA合成减少，从而起到抗肿瘤的作用。

微生态疗法的成功提示肠道菌群失调是导致肠癌的重要原因。研究者利用微生态制剂调整肠道菌群后发现，双岐杆菌与乳酸联合治疗，可明显缓解致癌物氯化偶氮甲烷诱导的肠道黏膜损伤。

NOTES前景广阔

随着经肛门内镜手术平台的建立，在遵循无瘤原则的情况下，经直肠 NOTES行直肠乙状结肠切除术，在淋巴结清扫与直肠系膜切除等方面，与腹腔镜下手术无明显差异，具有广阔的应用前景。

中国医学科学院肿瘤医院 王贵齐

中国是食管癌高发国家，但由于患者到医院就诊时，几乎90%以上均为中晚期，导致我国食管癌5年生存率几十年来无明显改善，而早期食管癌无论是外科手术还是内镜下微创治疗，其5年生存率均可达90％以上，因此，食管癌早期诊断和早期治疗对提高患者生存率至关重要。

中央转移支付食管癌早诊早治项目6年多的实践证明，在我国尤其是食管癌高发地区开展食管癌（或贲门癌）筛查及早诊早治工作是积极可行的。

食管癌筛查和早期诊断的现状及问题

目前，食管癌筛查和早期诊断的技术包括食管拉网细胞学、内镜下碘染色辅以病理学检查及分子生物学方法。

食管拉网细胞学 20 世纪60年代至80年代末，我国农村高发现场一直采用食管拉网细胞学方法作为初筛，该方法在食管癌筛查和早诊方面发挥了里程碑式作用。但由于接受度和敏感性较低，限制了其广泛应用，今后须进一步的研究提高拉网细胞学的敏感性，找到一种成本低、接受度及敏感性高的初筛方法。

内镜学方法 经过40多年实践、选择和优化，食管癌筛查和早期诊断的路线越来越清晰。内镜筛查、食管黏膜碘染色辅以靶向活检是目前食管癌筛查和早期诊断的金标准。但该方法主要缺点是成本高、技术要求高，需要严格培训。早期癌和癌前病变生物学改变应先于病理形态学改变出现，在现有碘染色和活检的基础上，应用内镜发现有生物学改变的“早期病变”，进一步提高内镜的早诊水平，这种内镜称为生物学内镜，目前已有相关研究报告。

分子生物学方法 将分子生物学用于肿瘤筛查和早期诊断是几代人的梦想，这种方法既简单、接受度又高。随着近几年高通量技术的发展，成本也明显降低，为分子生物学研究提供了契机。同时我国科研投入不断增加，且我们具有丰富的早期食管癌病源和队列，为研究发现早期食管癌和癌前病变的分子生物学标志物打下了坚实基础。

食管拉网细胞学检查具有独创性，使人们认识早期食管癌及癌前病变成为可能。而食管内镜检查加碘液染色和指示性活检技术提高了筛查的可接受性及准确性，并可在一次检查中同时完成筛查和诊断，该技术经高发现场人群筛查反复印证，效果显著，切实可行，在实际应用中，该技术可发现不同阶段的癌前病变，如轻、中度和重度异型增生（原位癌）及不同期别食管癌，如黏膜内癌、黏膜下癌和其他浸润癌，使早期诊治的进一步推广成为可能。

除上述三种传统的筛查和早诊技术外，能否跳出食管本身病变去探索食管癌的筛查和早期诊治技术呢？临床上经常发现，食管癌可以合并下咽癌、胃癌、贲门癌等，研究显示，下咽癌和口咽癌合并食管癌的发生率高达44.3%。因此，可以寻找两者分子标志物的异同，试图通过检查口咽黏膜来预测食管癌的发生情况。

食管癌早期治疗的现状及问题

食管早期癌和癌前病变的内镜下微创治疗技术有多种，但目前早期治疗尚存在三个主要问题。

首先，目前内镜下微创治疗以病理诊断为基础，临床上早期食管癌及癌前病变的治疗策略为：重度不典型增生及原位癌均行内镜下微创治疗，对于轻、中度不典型增生病变，目前的治疗原则是只进行定期随访观察。但研究表明，25%的重度不典型增生患者并不能发展成食管癌，这部分患者可能存在过度治疗；而轻、中度不典型增生的13.5年癌变率分别为25%和50%，这意味着这部分患者可能将失去最佳的治疗和干预时机。

因此，单纯以病理诊断为基础指导内镜下微创治疗存在一定局限性，需研究发现其他分子标志物，更为客观地预测食管癌的发生、发展和转归，客观地指导临床治疗。

其次，食管癌治疗术前除了需病理诊断外，还应看浸润深度、淋巴结转移、淋巴管（或脉管）浸润情况。遗憾的是，目前无论是对活检标本的病理学检查，还是内镜和影像学检查，均难以精确判断肿瘤浸润深度，更难以监测早期癌的淋巴结有无转移，有无淋巴管（或脉管）浸润，这使早期癌内镜下微创治疗的疗效存在某种不确定性，可能会导致已获得早期诊断的患者失去最佳治疗机会。故应进一步研究寻找某些标志物预测病变浸润深度、判断是否有淋巴结转移及脉管浸润，以有效指导治疗策略。

最后，食管癌内镜下微创治疗后随访时间如何界定？目前的随访原则是术后第3个月、6个月、1年、2年进行复查，但经验告诉我们，食管癌存在同时性和异时性多原发癌，这些患者肿瘤进展速度远快于无多原发癌者，如何区分这两类患者，能否在内镜和病理诊断基础上通过某些标志物更早地预测发生异时性多原发癌的可能，有待开发更客观的个体化随访方案。

食管癌早诊早治项目：站在“巨人”的肩膀上前行

追溯历史

我国食管癌的早诊早治工作可追溯至20世纪50年代末期，从1959年周恩来总理指示中国医学科学院日坛医院（现肿瘤医院）李冰书记派医疗队到河南林县调查食管癌发病情况至今，已走过50多载春秋。1973~1975的三年死因回顾调查发现，我国许多常见恶性肿瘤如食管癌、胃癌、肝癌及鼻咽癌等呈地域性高发。因此，我国在河南林县、河北磁县等地先后建设了食管癌防治现场，北京、河南、河北等地的许多学者为此付出了毕生的努力。正是由于几代人的努力及技术淮备，才使现在的食管癌早诊早治项目站在高起点。目前的工作既是过去工作的继续，也是新形势下的发展。

实现两个转变

构建民心工程

随着我国经济水平的发展和人们生活水平的提高，癌症防治工作实现了历史的两个转变：从科学家主导转变到政府主导；从科学研究项目转变到政府指导下的公共卫生服务项目。

“两个转变”给肿瘤防治工作带来了革命性的变化，群众开始认识到癌症是可防可治的慢性疾病，可通过早期发现和早期治疗中断其恶性发展进程，恢复健康。区域性普及人群筛查及早诊早治可降低当地人群中的食管癌死亡率，在此基础上，提高群众认知水平，逐步开展癌症的综合防治，并与其他慢性病防治相结合，可降低食管癌（或贲门癌）的发生率，实现项目的远期目标。

2010和2011年度，食管癌（或贲门癌）早诊早治项目承担县从11个发展到 71个，在2010年1月至2011年6月期间，共筛查202876人，检出病例2529人，早期病例1607人，大部分患者及时得到了治疗，这是一份了不起的答卷。在癌症高发区，政府将项目作为民生工程，给予专项拨款，扩大筛查范围，使更多百姓受益。

六年的实践向世人表明，在癌症防治领域，政府有可为，基层医疗单位有所为，早诊早治没有停留在纸上，正在食管癌高发地区推广，成为普通百姓可以享受的公共卫生服务项目。

打造牢固的技术队伍

随着早诊早治项目的拓展，更多承担任务的项目县没有高发现场的经验，技术人员对癌前病变及早期癌的认识不足，亟需加强培训工作。目前，食管癌早诊早治项目的培训分为三个层次：一是省市培训，依据专家组提供的标准课程培训，重点在提高技术操作能力上，专家组给予技术和培训设备的支持。二是专家组和重点省区项目主管部门联合主办项目大区培训班，重点是提高内镜和病理的综合诊断能力。三是为使筛查出的患者得到及时的治疗，逐步在有条件的项目单位推广适宜县级单位开展的内镜微创治疗技术。

在食管癌高发区普及

在食管癌高发地区正常人群中开展筛查和早诊早治的工作目标非常明确，即重点在于发现癌前病变和早期癌，并及时进行干预。目前项目技术方案适宜在食管癌高发区推广，对于一个60万人口的项目县，如果40~65岁筛查人群按30%计算（18万人），参加率按70%计算（12.6万人），每年筛查2.5万人，在5年内即可覆盖全县域。若把筛查工作常态化并坚持下去，可以预期，经过一段时间，就可能会实现该地区食管癌发生率下降和死亡率降低的目标。

由于我国食管癌高发区呈区域性特点，逐步在近300个高发县中普及筛查及早诊早治项目，不仅易于推广普及，技术交流和技术帮扶，且区域效应明显，对我国食管癌的防治工作有深远影响。

整合资源，持续发展

另外，将癌症的预防和其他重点慢性病的综合防治相结合，不仅整合了资源，方便了群众，且把单一肿瘤的早诊早治工作纳入到慢性病防治体系，使项目可持续发展。

首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

食管癌

PET-CT检测显优势

正电子发射体层摄影（PET）-CT对N分期的预测准确性优于CT及单纯PET。研究显示，CT及PET对区域淋巴结转移检出的敏感性和特异性分别为 50%、57%和83%、85%。另有研究报告，PET-CT在评估远处转移方面有明显优势，诊断淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为 93.90%、92.06%和92.44%，PET诊断的敏感性、特异性和准确性分别为81.71%、87.30%和86.15%。众多学者认为， PET-CT是食管化疗，尤其是术前诱导放、化疗效果判定的较好手段。

超声内镜应用广泛，其他内镜技术日臻成熟

在超声内镜（EUS）下，食管癌呈不均匀低回声，边缘不规则。EUS可判断食管癌的浸润深度、淋巴结转移情况、肿瘤向纵隔内其他重要脏器的侵犯程度，并且有助于食管癌术后复发的诊断。

研究显示，EUS对表浅食管癌浸润深度诊断的分期准确性为75%，其中对黏膜下癌检出的敏感性及特异性分别为88%和63%。

EUS引导下的细针穿刺活检（EUS-FNA）为术前准确分期提供了一种安全、有效的方法，可获得食管肿大的区域淋巴结的细胞学诊断，其敏感性、特异性、准确性分别达77.8%、98.5%和87%。

此外，常规内镜、色素内镜、电子染色成像技术、荧光内镜、共聚焦激光显微内镜（CLE）、细胞内镜系统、光学相干层析技术等日臻成熟，为消化道肿瘤早期诊治提供了强大的技术支持。

窄带成像技术——早期筛查的有力手段

常规内镜下碘染色是提高早期食管癌检出率的切实可行方法，但在实际应用中仍存在某些弊端，例如操作复杂、碘过敏、喷洒碘液后引起患者胸骨后灼烧感及呛咳等不适。

窄带成像技术（NBI）已用于消化道疾病诊治，显示出较高的诊断价值，结合放大内镜可充分显示早期食管癌、癌前病变的腺管开口、毛细血管结构形态，是替代碘染色的早期食管癌及癌前病变筛查的有力手段，临床应用前景广泛。

初显希望的分子靶向治疗

目前靶向药物的主要靶点包括表皮生长因子受体、血管内皮生长因子和血管内皮生长因子受体。食管癌分子靶向治疗还处于临床研究阶段，很多靶向药物疗效还有待大型随机对照研究确认。未来的新研究将拓展食管癌治疗选择，提供更多的干预靶点和因子。

雅丽整理

中日胃癌治疗高峰论坛报道

D2根治术已成为胃癌的手术标准

Sasako教授指出，每年日本有10万胃癌新增病例。这些患者中50%~60%为早期病例（T1期），治疗以手术切除为主。对于T2或更晚期患者来说，采用D2根治术作为标准手术方案。

D2根治术发展历程显示，在实施胃癌D2根治术时对原发灶的局部控制非常重要。

2004年发表的来自荷兰为期10年的研究结果指出，与D1根治术相 比，D2根治术非但未显示出优越性，甚至劣于D1根治术，这与来自意大利的数据大相径庭。仔细分析发现，手术质量的控制、医护人员的经验是造成两者差别的 主要原因。

2010年《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）杂志上发表了荷兰研究15年随访的结果，显示D2根治术的局部复发和胃癌相关死亡均低于D1根治术。

此后，SWOG 9008/INT 0116研究第一次清晰指出原发灶局部控制对于胃癌治疗非常重要。

2006年吴秋文（Chew-Wun Wu）等人在《柳叶刀·肿瘤学》杂志上发表的文章则直接指出D2根治术的优越性，并阐明D2/D3根治术不增加并发症的发生率，可提高生存率。

近来的研究 （包括JCOG 0110研究）发现，进一步的广泛切除并不能提高治疗效果，脾切除也并未显示出明显的益处。D2根治术作为进展期肿瘤的标准治疗方案正是建立在上述这些研 究的基础之上。

近年来，电外科学设备的进步使临床手术迅猛进步，Terashima教授结合视频介绍了电外科学设备为医生、患者带来的方便与收益。此外，Sasako教授也指出，近年来胃癌的腹腔镜手术越来越普遍，内镜黏膜下切除也越来越多。

胃癌术后辅助治疗的选择

Sasako教授还介绍了目前国际上针对进展期胃癌的综合治疗方法，即在手术基础上联合术后辅助化疗，或围手术期化疗+手术治疗。研究显示，术后化疗可改 善患者总生存（OS）和无复发生存（RFS），同时多项研究已证实S-1术后辅助化疗具有很好的疗效。S-1和铂类联合应用能有效治疗胃癌，一项奥沙利铂 联合S-1（SOX方案）的Ⅱ期研究显示两者联用对进展期胃癌的治疗有效。

近期进行的CLASSIC研究和ACTS-GC研究进一步确定了口服氟尿嘧啶类药物在术后辅助治疗中的地位。ACTS-GC研究是第一个也是目前为止唯一 一项证实能够延长Ⅱ/Ⅲ期胃癌D2术后患者5年OS、RFS的大样本Ⅲ期临床研究。在该研究中，术后应用S-1辅助治疗1年，随访5年发现，5年OS、 RFS均提高10%以上。且S-1单药有较好的安全性，3/4级不良反应发生率低于5%。近来，方（Bang）教授等开展的CLASSIC（ASCO 2011）研究结果显示，对于TNM分期中Ⅱ/Ⅲ期的患者，D2根治术后应用XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）可以明显提高患者的无病生存 （DFS）。在该研究中，研究人员把6周前接受D2根治术的Ⅱ、ⅢA、或ⅢB期、未进行放化疗的胃癌患者（共1035例）随机分为两组，即观察组和 XELOX方案治疗组，观察组515例，XELOX方案治疗组520例。主要终点为3年DFS、次要终点是整体的生存和安全性。中期分析结果显示（中位随 访时间34.4个月）， XELOX方案治疗组3年DFS率优于观察组[74%对60%， 危险比（HR）=0.56， P<0.0001]，但在总生存方面，未达到显著差异（HR=0.74， P=0.0775)。

由于存在疗程不同、患者选择标准不同等因素，目前还不能得出XELOX方案（CLASSIC研究）或S-1单药（ACTS-GC）哪种治疗方案更优的结 论。需要注意的是ACTS-GC研究中，患者中位年龄较高，有部分患者为Ⅳ期（7.6%）或淋巴结N3（5.7%），而CLASSIC研究均未纳入该类患 者（表1）。

总的来说，对于Ⅱ/ⅢA期患者，单药S-1即可延长总生存期；而对于ⅢB/ⅢC期患者，两药联合可延迟复发（可以考虑使用SOX或 XELOX）。

胃癌新辅助治疗的进展及发展方向

季加孚教授指出，中国人群胃癌的发病率较高，Ⅱ期及以上分期的比重相对较大。

近十年来中国在胃癌研究方面获得稳定进步，D2根治术、腔镜技术以及微创技术 均获得开展，D3根治术的研究也在探索中。

在诊断时，越来越重视细胞学诊断结果。

对于围手术期治疗的研究，中国也进行了多方面的探索，如在探索手术联合化 疗药物应用的研究方面获得诸多有意义的数据。特别是以实现肿瘤降期，提高手术切除率，减少术后复发转移，减少围手术期并发症，延长患者生存期为目的的胃癌 术前新辅助化疗研究近几年获得了长足进步。

新辅助化疗的适用人群，以前是无远处转移的局部进展期胃癌患者，现在已拓展到可能或可以达到R0切除的转移性胃 癌患者的术前化疗。

于吉人教授等比较了SOX和FOLFOX（5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂）方案术前新辅助治疗局部晚期胃癌的疗效，结果显示，在88例进展期胃癌患者中术 前给予2~4周期的SOX或FOLFOX化疗均达到较好的缓解率（分别为54.7%和36.7%），R0切除率分别为91.3%和84%。在此基础上研究 者将启动大样本研究。

浙江大学医学院附属第二医院陈力教授和温州医学院附属第一医院陈笑雷教授分别介绍了各自单位应用SOX治疗的结果和经验，与单纯手术 治疗相比，以SOX为基础的术后辅助化疗可降低胃癌死亡风险，SOX新辅助化疗方案简便、安全、有效，长期疗效有待随机临床试验进一步评估。

吴丹教授指出，几项新辅助化疗Ⅱ期临床研究显示，SP（S-1+顺铂）、DCS（多西他赛+顺铂+S-1）方案（日本），或SOX方案（中国）各有利弊， 均可使患者获益，其中SOX方案相对更为安全有效（表2）。

目前，我国多项临床研究，如正在进行中的FOCUS研究，以及目前正在筹备当中的全国性的 RESOLVE研究，拟将SOX围手术期或术后辅助与XELOX辅助进行对比，期望能够有好的发现。

术前的新辅助化疗是未来关注和研究的方向，需要进行以 下工作：针对现有Ⅱ期临床研究结果，甄选好的方案和适应患者群进行更大的Ⅲ期临床试验；研究更多的方案，寻找更理想的药物组合；探索更合理的给药周期；与 术后辅助化疗的联合。

结语

胃癌在中日两国均属高发恶性肿瘤，D2根治术作为进展期胃癌的标准手术方案业已确立。

但单纯手术治疗无法使胃癌患者总生存获益得以进一步提高。

围手术期辅助化疗的好处显而易见，如S-1术后辅助化疗与单纯手术相比使患者的5年OS和RFS得以显著提高。

因此，对于进展期胃癌患者，在标准D2根治术基础上联合新辅助及辅助化疗有望成为进一步提高疗效的治疗手段。

首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

胃癌

腹腔镜分期

准确的分期对合理的治疗方案选择至关重要。目前胃癌的分期手段包括胃镜、超声胃镜、CT、PET-CT、消化道造影等，但病理学诊断依旧是“金标准”。美国国立癌症综合网络（NCCN）最新指南建议对T3或者N＋患者行诊断性腹腔镜分期。

诊断性腹腔镜分期可观察原发肿瘤部位、范围，淋巴结和腹腔转移的情况，以及腹水和邻近组织受累情况。

研究显示，腹腔镜前哨淋巴结染色确诊淋巴结转移的准确率达100%，腹腔镜检查腹膜及远处转移的确诊率为94%。

另有研究表明，腹腔镜可提高胃癌患者接受新辅助治疗的比例，可能有改善预后的作用。

CLE检查日益成熟

CLE可在内镜观察的同时，实时观察胃黏膜层的显微结构，从而实施在体“虚拟组织学”检查。CLE引导靶向活检的精确率也远胜于超声内镜，因此可显著提高 活检阴性胃癌病变的诊断阳性率，为早期胃癌的内镜黏膜下剥离术（ESD）提供了有效的治疗界限，并为完整切除病变提供了安全保障，具有较大的临床应用价 值。

EMR和ESD——早期胃癌的主要治疗手段

内镜下黏膜切除术（EMR）和ESD是目前治疗早期消化道肿瘤较为成熟的技术，并且仍在持续发展和完善。

目前，EMR和ESD的研究热点聚焦于早癌切除适应证以及对并发症危险因素的分析。

接受EMR与开腹手术治疗的早期胃癌患者，其远期生存率和复发率无显著差异，但接受EMR治疗者所需费用更少，住院时间更短，因此EMR或成为淋巴结转移风险极低的一线疗法。

ESD操作复杂，要求操作者具有极高的内径操作技术，但ESD使一次性整块切除早期胃癌成为可能，扩大了早期胃癌内镜下切除适应证。

在严格选择适应证的情况下，开腹和内镜手术的5年生存率无显著差异。接受内镜手术患者的远期生活质量优于接受外科治疗者。

经自然腔道的内镜手术——内镜治疗新高度

随着内镜平台的建立，经自然腔道内镜手术（NOTES）技术的应用更加广泛。

混合NOTES治疗，即内镜下全层胃切除联合腹腔镜下区域淋巴结切除术，在治疗早期胃癌方面兼顾ESD和腹腔镜手术优点，可有效切除肿瘤；但如何仅通过内镜技术完全关闭较大缺损，仍是待攻克问题。

靶向治疗研究空间广阔

西妥昔单抗、贝伐珠单抗和曲妥珠单抗，对进展期胃癌治疗有初步效果；但血栓、消化道出血、消化道穿孔等并发症让人担忧。ToGA研究（随机对照设计）显示 出在化疗基础上联用曲妥珠单抗的优势，其结果为靶向治疗的继续发展开辟了新的道路，同时也为人表皮生长因子受体2阳性胃癌患者带来新希望。寻找更合理高效 的分子靶点，是肿瘤分子靶向治疗中亟待解决的关键问题，为今后研究留下了广阔的空间。